JOURNAL ASMAC No 3 - juin 2018

PERSPECTIVES
die Transmission auf ungeimpfte Personen
[7]. Dies erklärt auch den beobachteten
Herdenschutz (s. u.) [8]. Zudem führen
PCV zu einem immunologischen
Gedächtnis, weswegen es nach einer
Booster-Impfung zu einer verbesserten
Schutzwirkung kommt [9].
In den meisten direkten Vergleichen zwischen
PPV23 und PCV13 (Prevnar13®) bei
älteren Erwachsenen ohne und mit chronischen
Erkrankungen erwies sich PCV13
als gleich oder besser immunogen [10–
12], wobei nach beiden Impfungen mit
zunehmendem Alter die Höhe und Dauer
der Immunantwort abnimmt [11, 13].
Pneumokokkenimpfung
bei Kindern
In 3 grossen Plazebo-kontrollierten Zulassungsstudien
bei Kindern in den USA [14],
Südafrika [15] und Gambia [16] reduzierte
der 7-valente PCV7 bzw. 9-valente PCV9
das Auftreten von IPE durch Vakzinserotypen
um 71 – 97 % und von Pneumonien
(alle Erreger) um 25 – 37 % [15, 16].
Nach Einführung des 7-valenten PCV7
und seit 2011 des 13-valenten PCV13 im
Kindesalter kam es in zahlreichen Ländern
weltweit bei geimpften Altersgruppen
zu einer dramatischen Reduktion von
Pneumokokkenerkrankungen. In den
USA sanken IPE bei Kindern um 45 % und
diejenigen durch PCV7 Vakzinserotypen
sogar um 94 % [8]. Zwar nahmen in der
Zwischenzeit Infekte durch Nichtvakzin-
Serotypen zu (sog. Serotypen-Replacement),
aber nach Umstellung von PCV7
auf PCV13 kam es zu einer weiteren
64 %igen Reduktion der IPE [17]. Ähnliche
Effekte sind in den meisten Ländern mit
Surveillance Systemen zu verzeichnen
[18, 19]. Auch in der Schweiz nahm zwischen
2006 – 2009 und 2012 die Inzidenz
von IPE bei unter Kindern < 2 Jahren von
22/100 000 auf 8/100 000 ab [20, 21]. Der
Anteil der PCV7 Serotypen an IPE sank
dabei von 64 % auf 13 %, PCV13 Serotypen
machten 2012 noch 40 % der IPE bei den
< 2 Jährigen aus [20].
Die Pneumokokkenimpfung hat auch
einen Einfluss auf nicht-invasive Pneumokokken
Infektionen. In den USA nahmen
Hospitalisationen durch nicht-bakteriämische
Pneumokokken-Pneumonie
bei unter 2-jährigen Kindern seit Einführung
von PCV7 um 47 % ab [22]. Nach
Einführung von PCV13 kam es zu 47 000
weniger Hospitalisationen pro Jahr für
Pneumonien als vor Einführung von
PCV7 [23]. Zugleich führt eine hohe PCV-
Durchimpfungsrate zu weniger Hospitalisationen
für Influenza-Pneumonien [22].
In Israel konnte gezeigt werden, dass nach
Einführung von PCV13 die Häufigkeit von
Otitis media durch Vakzin- Serotypen um
85 % abnahm, Otitis media durch Pneumokokken
um 77 % und alle Otitis media
Episoden um 60 % reduziert wurden [24].
Pneumokokken sind häufig die ersten
bakteriellen Erreger der akuten Otitis media.
PCV kann die erste Otitis verhindern
und so auch das Risiko für einen nachfolgend
chronischen oder rezidivierenden
Verlauf einer Otitis media reduzieren.
Daher ist eine Verhinderung der ersten
Otitis media Episode entscheidend für die
Prognose, während PCV nach der ersten
Otitis-Episode weit weniger Einfluss auf
das Auftreten weiterer Otitiden hat [25].
Antibiotikaresistenz der
Pneumokokken nimmt ab
Bis zur Einführung der Pneumokokken-
Konjugatimpfstoffe Anfang der 2000 er
Jahre nahm die Antibiotikaresistenz von
Pneumokokken weltweit zu. Seither konnte
dieser Trend erfreulicherweise gebremst
werden. IPE durch Antibiotika-resistente
Pneumokokken nahmen z. B. in den USA
nach Einführung von PCV7 um fast 60 %
ab [26]. Ein Grund dafür ist, dass die in
der Impfung enthaltenen Serotypen besonders
häufig antibiotikaresistent sind.
Zudem nahmen auch Antibiotikaverschreibungen
um bis zu 42 % ab [27], weil
insgesamt weniger (bakterielle) Infekte
auftraten. Andererseits kam es leider zu
einem Anstieg von Infektionen mit Serotypen,
die nicht in PCV7 enthalten waren
(Serotypen-Replacement). Hier zeigte sich
insbesondere Serotyp 19A, der sehr häufig
Antibiotika-resistent ist. Dies führte transient
zu einem erneuten Anstieg der Antibiotika-Resistenzen.
Nach Einführung
von PCV13, in welchem auch Serotyp 19A
enthalten ist, nahm die Penicillin- und
Multiresistenz wieder deutlich ab [28].
Diese Entwicklung zeigte sich auch in der
Schweiz [20]. Von 2006 – 2009 bis 2012
nahmen die resistenten Pneumokokkenisolate
von 25 % auf 21 % ab.
Herdenschutz durch
Pneumokokken-
Konjugatimpfstoffe
Ein überaus erfreulicher und in seinem
Ausmass überraschender Effekt der PCV
war der indirekte Herdenschutz für die
nicht-geimpften Altersgruppen. Dieser ist
mindestens genauso wichtig wie die individuelle
Schutzwirkung für die Geimpften
[8]. Bei Erwachsenen sank in den USA die
Inzidenz von IPE bis 2007 um ca. 40 %,
obwohl diese selbst nicht gegen Pneumokokken
geimpft wurden [8]. Nach Umstellung
auf PCV13 bei Kindern kam es zu
einer weiteren Reduktion von IPE bei Erwachsenen
um 12 – 32 % [17]. Verglichen
mit einem Szenario, bei dem statt der
Umstellung auf PCV 13 die Impfung mit
PCV7 fortgesetzt worden wäre, wurden
mehr als 30 000 Fälle von IPE (10 000 bei
Kindern, 20 000 bei Erwachsenen) und
3 000 Todesfälle (97 % davon bei Erwachsenen)
verhindert [17]. Ebenso wurden in
den USA nach Einführung von PCV7 zwischen
2000 und 2006 fast 800 000 Hospitalisationen
für Pneumonien verhindert.
Obwohl damals nur Kinder die PCV erhielten,
entfielen ca. 90 % dieser Reduktion
auf nicht-geimpfte Erwachsene [22]. Auch
in der Schweiz ist ein Herdenschutz offensichtlich.
Seit Einführung der PCV sank
die Inzidenz von IPE bei Kindern < 2 Jahre
von 22.1/100 000 auf 8.1/100 000 und
bei Erwachsenen > 64 Jahre von
44/100 000 auf 35.7/100 000 [20]. Der Anteil
der PCV7 und PCV13 Serotypen nahm
gleichzeitig sowohl bei Kindern < 2 Jahren
als auch bei Erwachsenen ab (Abbildung
1).
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