JOURNAL ASMAC No 3 - juin 2018

PERSPECTIVES
Illustration 2. Dysfonction primaire du greffon
48 heures après la transplantation
P/F Ratio:125
Infiltrations sur la radiographie
ECMO veino-veineuse au jour 6
Trachéotomie au jour 10
Durée totale sous ECMO: 3 semaines
souffrant de fibrose pulmonaire idiopathique
ont le moins bon pronostic (61).
Comme ce groupe présente déjà sur la liste
d’attente pour les transplantations la mortalité
la plus élevée, il est particulièrement
important d’identifier ces patients très tôt
et de les inscrire sur la liste (61).
Considérations
particulières
• Utilisation périopératoire
d’une oxygénation par
membrane extracorporelle
(ECMO)
L’indication pour la transplantation sous
oxygénation par membrane extracorporelle
(ECMO) est établie en cas d’hypertension
pulmonaire artérielle connue ou intraopératoire,
de capacité d’échange gazeux
insuffisante sous ventilation bi- ou
unipulmonaire ou en cas d’apparition de
dysfonction du greffon. En cas de dysfonction
du greffon immédiatement après la
reperfusion ou en cas d’augmentation
marquée de la pression pulmonaire artérielle,
on ne procède qu’après plusieurs
jours aux soins intensifs à l’ECMO-Weaning
dans notre centre (62). Outre l’utilisation
intraopératoire, l’ECMO est utilisé
chez les patients souffrant de graves
troubles de l’oxygénation pour obtenir un
répit jusqu’à ce qu’un poumon de donneur
soit disponible. Une étude récente n’a
pas mis en évidence de mortalité à long
terme accrue pour ces patients (63).
• Réduction du poumon du donneur
avant la transplantation
Des proportions optimales entre poumon
du donneur et receveur sont importantes.
Les poumons de donneurs de trop grande
Figur 3. Überleben nach Transplantationsprozedur (Ref 1)
taille sont vulnérables aux atélectasies et
obstructions des voies respiratoires par
torsion. Les poumons de donneurs peuvent
présenter une surexpansion et fournir une
oxygénation insuffisante à l’effort.
Comme les petits poumons de donneurs
ne sont que rarement disponibles, on procède
pour les petits receveurs à des
transplantations avec des organes de donneurs
dont la taille est réduite. Généralement,
la réduction s’effectue par l’ablation
de portions périphériques du poumon. A
l’occasion, on pratique aussi des transplantations
pulmonaires fonctionnelles par la
technique du split ou les transplantations
lobaires (65–70). La décision de réduire la
taille du poumon est prise en cours d’opération,
cela peut le plus souvent être évalué
préalablement au moyen de la taille du
poumon du donneur et de celle du receveur.
Dans notre centre, nous avons pu
démontrer que tant les réductions de poumons
de donneurs que les transplantations
lobaires bilatérales étaient sûres et
apportaient un succès à long terme comparable
à celui des transplantations standard
(71, 72, 73).
Innovations porteuses
d’avenir
• Perfusion pulmonaire ex vivo
A l’origine, la perfusion pulmonaire ex
vivo (EVLP) a été développée pour évaluer
la qualité des poumons de donneurs en
dehors du corps avant la transplantation
(80, 81) (illustration 5). Aujourd’hui,
l’EVLP ne sert plus seulement à contrôler
la qualité, mais en premier lieu à préparer
et améliorer le poumon du donneur (82).
Dans certains centres, on est parvenu avec
succès à prolonger le temps d’ischémie
3 semaines après retrait ECMO Illustration 3. Survie selon la procédure de transplantation (réf. 1)
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