JOURNAL ASMAC No 3 - juin 2018

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PERSPECTIVES Tabelle 1. Personen mit erhöhtem Risiko und Indikation für PCV13 gemäss EKIF/BAG(31) Risiko (alle Altersgruppen) Anzahl und Zeitpunkt der Impfungen Chronische Krankheiten Herz Herzinsuffizienz 1× ab NYHA 3 oder bei Verschlechterung Lunge Chronisch obstruktive Pneumopathie Ab Stadium GOLD 3 oder bei Verschlechterung Schweres Asthma: bei verlängerter oder häufiger 1× ab Diagnose Behandlung mit oralen Steroiden Bronchiektasen durch Antikörpermangel 1× ab Diagnose Leber Leberzirrhose 1× ab Diagnose Milz Anatomische oder funktionelle Asplenie 1× ab Diagnose Niere Niereninsuffizienz 1× wenn Creatinin-Clearance < 30 ml/min oder bei Verschlechterung Nephrotisches Syndrom 1× ab Diagnose Blut Sichelzellanämie 1× ab Diagnose Stoffwechsel Schlecht eingestellter Diabetes mellitus mit Herz- 1× ab Diagnose oder Niereninsuffizienz Neoplasien, Transplantation Neoplasien Lymphome, Leukämie, Myelome 1× während Erhaltungstherapie Transplantation Solide Organtransplantation Kandidaten: 1× spätestens bei Listung Empfänger: 12 Monate nach Transplantation falls vor Transplantation nicht geimpft: 6 und 12 Monate nach Transplantation Stammzelltransplantation: Empfänger 3× + Booster: 3, 4, 5 und 12 (– 24) Monate nach Transplantation Störungen des Immunsystems Autoimmunität Autoimmunerkrankung, die wahrscheinlich Immunsuppression 1× vor Beginn der immunsuppressiven Behandlung erfordert Immunsuppression Iatrogene Immunsuppression (inkl. systemische Langzeitkortikoidtherapie und Radiotherapie) 1× ab Diagnose/während geringstmöglicher Immunsuppressiva-Dosis HIV CD4-Zellen ≥ 15 %, (Erwachsene: 200/μl) 1× ab Diagnose CD4-Zellen < 15 %, (Erwachsene: < 200/μl) 1× ab Diagnose und 1× nach Wiederherstellung der Immunität Immundefizienz Kongenitale Immundefizienz, 1× ab Diagnose Variables Immundefektsyndrom, Polysaccharid-Antikörper-Mangel, Mangel an Mannose-bindendem Lektin Varia Frühgeburt Geburt < 33. Schwangerschaftswoche oder 4× mit 2, 3, 4 und 12 Monaten Geburtsgewicht < 1500 g HNO Cochleaimplantat, in situ oder geplant 1× ab Diagnose Schädel Schädelbasisfraktur/-Missbildung, zerebrospinale 1× ab Diagnose Liquorfistel Personen ab 65 Jahren ohne Risikofaktoren Basisimpfung entfällt Abweichende Impfempfehlungen in Deutschland und Österreich: In Deutschland und Österreich (nicht in der Schweiz), ist auch der 10-valente PCV10 (PHiD-CV, Synflorix®) für Kinder von 6 Wochen bis 59 Monate erhältlich, der als Alternative zu PCV13 ebenfalls nach einem 2+1 Schema mit 2, 4 und 12 Monaten gegeben werden kann [34, 35]. Bei Erwachsenen ≥ 60 Jahren ist in Deutschland weiterhin eine einmalige Gabe von PPV23 empfohlen, bei Personen ≥ 5 Jahre mit Risikofaktoren dagegen ein PCV13 oder PPV23 [35]. In Österreich ist bei Personen > 50 Jahre (unabhängig von weiteren Risikofaktoren) und Personen ≥ 5 Jahren mit Risikofaktoren PCV13 und 1 Jahr später PPV23 empfohlen [34]. 46 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 juin 2018
PERSPECTIVES die Transmission auf ungeimpfte Personen [7]. Dies erklärt auch den beobachteten Herdenschutz (s. u.) [8]. Zudem führen PCV zu einem immunologischen Gedächtnis, weswegen es nach einer Booster-Impfung zu einer verbesserten Schutzwirkung kommt [9]. In den meisten direkten Vergleichen zwischen PPV23 und PCV13 (Prevnar13®) bei älteren Erwachsenen ohne und mit chronischen Erkrankungen erwies sich PCV13 als gleich oder besser immunogen [10– 12], wobei nach beiden Impfungen mit zunehmendem Alter die Höhe und Dauer der Immunantwort abnimmt [11, 13]. Pneumokokkenimpfung bei Kindern In 3 grossen Plazebo-kontrollierten Zulassungsstudien bei Kindern in den USA [14], Südafrika [15] und Gambia [16] reduzierte der 7-valente PCV7 bzw. 9-valente PCV9 das Auftreten von IPE durch Vakzinserotypen um 71 – 97 % und von Pneumonien (alle Erreger) um 25 – 37 % [15, 16]. Nach Einführung des 7-valenten PCV7 und seit 2011 des 13-valenten PCV13 im Kindesalter kam es in zahlreichen Ländern weltweit bei geimpften Altersgruppen zu einer dramatischen Reduktion von Pneumokokkenerkrankungen. In den USA sanken IPE bei Kindern um 45 % und diejenigen durch PCV7 Vakzinserotypen sogar um 94 % [8]. Zwar nahmen in der Zwischenzeit Infekte durch Nichtvakzin- Serotypen zu (sog. Serotypen-Replacement), aber nach Umstellung von PCV7 auf PCV13 kam es zu einer weiteren 64 %igen Reduktion der IPE [17]. Ähnliche Effekte sind in den meisten Ländern mit Surveillance Systemen zu verzeichnen [18, 19]. Auch in der Schweiz nahm zwischen 2006 – 2009 und 2012 die Inzidenz von IPE bei unter Kindern < 2 Jahren von 22/100 000 auf 8/100 000 ab [20, 21]. Der Anteil der PCV7 Serotypen an IPE sank dabei von 64 % auf 13 %, PCV13 Serotypen machten 2012 noch 40 % der IPE bei den < 2 Jährigen aus [20]. Die Pneumokokkenimpfung hat auch einen Einfluss auf nicht-invasive Pneumokokken Infektionen. In den USA nahmen Hospitalisationen durch nicht-bakteriämische Pneumokokken-Pneumonie bei unter 2-jährigen Kindern seit Einführung von PCV7 um 47 % ab [22]. Nach Einführung von PCV13 kam es zu 47 000 weniger Hospitalisationen pro Jahr für Pneumonien als vor Einführung von PCV7 [23]. Zugleich führt eine hohe PCV- Durchimpfungsrate zu weniger Hospitalisationen für Influenza-Pneumonien [22]. In Israel konnte gezeigt werden, dass nach Einführung von PCV13 die Häufigkeit von Otitis media durch Vakzin- Serotypen um 85 % abnahm, Otitis media durch Pneumokokken um 77 % und alle Otitis media Episoden um 60 % reduziert wurden [24]. Pneumokokken sind häufig die ersten bakteriellen Erreger der akuten Otitis media. PCV kann die erste Otitis verhindern und so auch das Risiko für einen nachfolgend chronischen oder rezidivierenden Verlauf einer Otitis media reduzieren. Daher ist eine Verhinderung der ersten Otitis media Episode entscheidend für die Prognose, während PCV nach der ersten Otitis-Episode weit weniger Einfluss auf das Auftreten weiterer Otitiden hat [25]. Antibiotikaresistenz der Pneumokokken nimmt ab Bis zur Einführung der Pneumokokken- Konjugatimpfstoffe Anfang der 2000 er Jahre nahm die Antibiotikaresistenz von Pneumokokken weltweit zu. Seither konnte dieser Trend erfreulicherweise gebremst werden. IPE durch Antibiotika-resistente Pneumokokken nahmen z. B. in den USA nach Einführung von PCV7 um fast 60 % ab [26]. Ein Grund dafür ist, dass die in der Impfung enthaltenen Serotypen besonders häufig antibiotikaresistent sind. Zudem nahmen auch Antibiotikaverschreibungen um bis zu 42 % ab [27], weil insgesamt weniger (bakterielle) Infekte auftraten. Andererseits kam es leider zu einem Anstieg von Infektionen mit Serotypen, die nicht in PCV7 enthalten waren (Serotypen-Replacement). Hier zeigte sich insbesondere Serotyp 19A, der sehr häufig Antibiotika-resistent ist. Dies führte transient zu einem erneuten Anstieg der Antibiotika-Resistenzen. Nach Einführung von PCV13, in welchem auch Serotyp 19A enthalten ist, nahm die Penicillin- und Multiresistenz wieder deutlich ab [28]. Diese Entwicklung zeigte sich auch in der Schweiz [20]. Von 2006 – 2009 bis 2012 nahmen die resistenten Pneumokokkenisolate von 25 % auf 21 % ab. Herdenschutz durch Pneumokokken- Konjugatimpfstoffe Ein überaus erfreulicher und in seinem Ausmass überraschender Effekt der PCV war der indirekte Herdenschutz für die nicht-geimpften Altersgruppen. Dieser ist mindestens genauso wichtig wie die individuelle Schutzwirkung für die Geimpften [8]. Bei Erwachsenen sank in den USA die Inzidenz von IPE bis 2007 um ca. 40 %, obwohl diese selbst nicht gegen Pneumokokken geimpft wurden [8]. Nach Umstellung auf PCV13 bei Kindern kam es zu einer weiteren Reduktion von IPE bei Erwachsenen um 12 – 32 % [17]. Verglichen mit einem Szenario, bei dem statt der Umstellung auf PCV 13 die Impfung mit PCV7 fortgesetzt worden wäre, wurden mehr als 30 000 Fälle von IPE (10 000 bei Kindern, 20 000 bei Erwachsenen) und 3 000 Todesfälle (97 % davon bei Erwachsenen) verhindert [17]. Ebenso wurden in den USA nach Einführung von PCV7 zwischen 2000 und 2006 fast 800 000 Hospitalisationen für Pneumonien verhindert. Obwohl damals nur Kinder die PCV erhielten, entfielen ca. 90 % dieser Reduktion auf nicht-geimpfte Erwachsene [22]. Auch in der Schweiz ist ein Herdenschutz offensichtlich. Seit Einführung der PCV sank die Inzidenz von IPE bei Kindern < 2 Jahre von 22.1/100 000 auf 8.1/100 000 und bei Erwachsenen > 64 Jahre von 44/100 000 auf 35.7/100 000 [20]. Der Anteil der PCV7 und PCV13 Serotypen nahm gleichzeitig sowohl bei Kindern < 2 Jahren als auch bei Erwachsenen ab (Abbildung 1). Agence matrimoniale Service Personalisé. Compétent. Sérieux Kathrin Grüneis se réjouira de vous rencontrer. 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