Views
1 week ago

48~PMK.07~2016Per

- 160 ... LAMPIRAN XXII

- 160 ... LAMPIRAN XXII PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 48/PMK .07 / 2016 TENTANG PENGELOLAAN TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA FORMAT SURAT SETORAN BUKAN PAJAK KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIRE K TORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN SURAT SETORAN BUKAN PAJAK (SSBP) f-------'--- K P _ P _ N _____ ---j Nomor . . ....... ................... (2) ....................... (1) Tanggal .......................... (3) Lembar ke-1 untuk WAJIB SETOR/ BENDAHARA PENERIMA KE REKENING KAS NEGARA NO MOR : . . . .. .. .. .. .. . .. . . ... .. . ... .. . . .. . . .. . .. .. .. .. .. .. .. . .. .. . .. . .. . . . . .. . . . .. . . (4) A. 1. NPWP Wajib Setor/Bendahara 2. Nama Wajib Setor/Bendahara 3. Alamat B. 1. Kernen terian / Lem baga 2. Unit Organisasi Eselon I 3. Satuan Kerja 4. Fungsi/ Subfungsi/ Program 5. Kegiatan/Subkegiatan 6. Lokasi C. Kode Akun dan Uraian Penerimaan D. Jumlah Setoran Terbilang E. Surat Penagihan (SPN) atau Surat Pemindahan Penagihan Piutang Negara (SP3N) I I I I I I I I I I I I I I t5i BENDAHARA UMUM DAERAH KAB/KOTA ... (6) . ... ...... ............................................... (7) 9 9 9 .............................................. (8) 0 5 ............................................. (9) .___.___,_.__._I _,_!__.I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 oi I I I I I I 1 ...... : ....... ( 11i I I I I I 1 .................... t12i 1 ....................................... ( 13) '.:='.:::='.:=:'.:=: I I ..................................... (14) Rp ........................................................ (15) ( ............................................................ ) (16) Nomor : ............ (17) tanggal : .................. (18) KPPN ,___,___,,____,I .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . t 19) PERHATIAN Bacalah dahulu petunjuk pengisian formulir SSBP pada halaman belakang lembar ini. Untuk Keperluan : Pendapatan Pengembalian Transfer ke Daerah Tahun Anggaran 2011 atas Sisa BOS TA 2011 untuk Kabupaten/Kota .................................. (20) ........................ (2 1), ..................... (22) Diterima Oleh BANK PERSEPSI/ KANTOR POS DAN GIRO Tanggal ............... (25) ........... .. ...................................................... (23) NIP ................................................ (24) Tanda Tangan ............................ (26) Nama Terang ............................. (27) DISTRIBUSI II www.jdih.kemenkeu.go.id

- 161 NO. PETUNJUK PENGISIAN URAIAN 1 Diisi dengan kode KPPN (3) digit dan uraian KPPN Penerima Setoran 2 Diisi dengan nomor urut SSBP 3 Diisi dengan tanggal SSBP dibuat 4 Diisi dengan kode Rekening Kas Negara KPPN bersangkutan 5 Diisi dengan nomor NPWP Bendahara Umum Daerah 6 Diisi dengan nama Bendahara Umum Daerah 7 Diisi dengan alamat jelas Wajib Setor /Wajib Bayar 8 Diisi dengan kode 999 (Bendahara Umum Daerah) 9 Diisi dengan kode 05 (Pengelolaan Transfer ke Daerah) 10 Diisi dengan kode ......... (untuk pembayaran BOS TA 2011) 11 Diisi dengan kode .... , .... (Program Pengelolaan Anggaran Transfer ke Daerah) 12 Diisi dengan kode ......... (Pengelolaan Transfer Dana Lainnya) 13 Diisi dengan kode ......... (Lokasi OKI Jakarta) 14 Diisi dengan Kode Akun 6 (enam) digit ........... 15 Diisi dengan Jumlah Rupiah Setoran Penerimaan 16 Diisi dengan Jumlah Rupiah yang disetorkan dengan huruf 17 Diisi nomor SPN dan SP3N dalam hal terdapat Surat Penetapannya. 18 Diisi dengan tanggal SPN dan SP3N 19 Diisi dengan 3 (tiga) digit kode KPPN dan nama KPPN Penerbit SPN atau Penerimaan SP3N 20 Diisi dengan Pendapatan Pengembalian Transfer ke Daerah Tahun Anggaran 2011 atas Sisa BOS TA 2011 untuk Kabupaten / Kota ......... (diisi nama daerah yang sesuai) 21 & 22 Diisi dengan tempat/nama kota dan tanggal dibuatnya SSBP 23 &24 Diisi dengan nama, NIP, dan stempel satker 25 Diisi dengan tanggal diterimanya setoran tersebut oleg Bank/Pos Persepsi 26 & 27 Diisi dengan Nama dan Tanda Tangan Penerima di Bank/Pos Persepsi serta stempel Bank/Pos Persepsi Catatan: - Diisi dengan huruf capital atau diketik - Satu formulir SSBP hanya berlaku untuk setoran satu mata Anggaran Penerimaan (MAP) Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum u.b. - --....... Kepala Bagian T-IJ. Ke'ty1'e' terian MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO DISTRIBUSI II www.jdih.kemenkeu.go.id