Download het volledig rapport - KCE

16 Osteopathie en Chiropraxie KCE Reports 148
Voor de gemengde vormen met predominant chroniciteit, concludeerden zij dat er
sterk bewijs was dat spinale manipulaties gelijkwaardig zijn aan medische verzorging.
Omdat Bronfort geen betrouwbaarheidsintervallen geeft, konden we niet nagaan of de
conclusie gebaseerd was op equivalentie of op het feit dat de studies geen verschil
vonden. Hij geeft ook niet aan hoe hij tot die conclusie komt.
Daarom lijkt de conclusie van de andere reviewers dat er geen bewijs is dat spinale
manipulaties en mobilisaties beter zijn betrouwbaarder. Er is matig bewijs dat spinale
manipulaties superieur zijn aan routine verzorging door een huisarts en gelijkaardig aan
fysiotherapie op zowel de korte als de lange termijn. Er is beperkt bewijs dat spinale
manipulaties superieur zijn aan ambulante behandeling in een hospitaal op de korte en
lange termijn en aan medicatie en acupunctuur, eveneens op de korte en lange termijn.
Liccardione et al. 24 deed een review van spinale manipulaties, enkel uitgevoerd door
osteopaten, voor lage rugpijn in het algemeen, met een pooling van 8 studies. Hij vond
vergelijkbare resultaten, met een pooled SMD (Standardised Mean difference) van 0.3
(95% CI: 0.13 – 0.43).
Walker 25 deed een cochrane review met meta-analyse van uitsluitend chiropractische
interventies. Voor acute en subacute lage rugpijn vond hij op de korte en middellange
termijn een statistisch maar klinisch niet significant effect (gebruikmakend van de
Cochrane Back Group criteria 17 ) voor pijn (SMD -0.25 (95% CI -0.46 tot -0.04) Mean
Difference (10 cm VAS Scale) -0.89 (95%CI -1.60 tot -0.18)). Op de lange termijn werd
geen statistisch significant effect op pijn gevonden. Voor functieverlies vond hij op de
korte termijn een statistisch significant maar klinisch niet significant effect (SMD -0.36
(95% CI: -0.70 tot - 0.02). Ook voor chronische patiënten en in studies met een
gemengde (chronisch en acuut) populatie werd geen significant effect gevonden.
De guideline van de european COST B13 26, 27 en de KCE guideline over chronische
rugpijn 28 zijn, wat betreft spinale manipulaties, volledig gebaseerd op de review van
Assendelft. De NICE guideline over lage rugpijn 2009 beveelt aan manipulatie te
overwegen, waarbij zij stellen dat er enig bewijs is voor een matig effect. Die conclusie
is gebaseerd op de BEAM studie 22 die zij als de enige relevante studie beschouwen met
een laag risico op bias. De BEAM studie toont een klein (statistisch significant maar
klinisch niet) effect aan op RMDQ score van 1,6 (95% IC: 0,8 tot 2,3) punten op 3
maand en 1,0 (95%IC: 0,2 tot 1,8) op 12 maanden.
Eén systematische review van matige kwaliteit 29 keek specifiek naar discushernia,
identificeerde 4 RCT’s van lage kwaliteit en concludeerde dat er geen voldoende bewijs
was om uitspraken te doen over de effectiviteit van spinale manipulaties bij discushernia.
Klinische relevantie
De Cochrane Back review Group publiceerde in 2009 methodologische richtlijnen
specifiek voor lage rugpijn 17 . Daarin werden normen naar voorgebracht voor welke het
minimaal verschil in uitkomst (MIC, Minimally Important Change) moet zijn om klinisch
relevant te zijn. Deze normen zijn gebaseerd op een consensus onder experten na een
literatuuronderzoek van studies, die de MIC voor pijn en functionele status voor
patiënten met lage rugpijn schatten 30 . Voor pijn werd een absoluut verschil in VAS van
15 mm op een 100 mm schaal of een relatief verschil van 30% startende van de baseline
als klinisch relevant beschouwd. Voor RMDQ wordt een absoluut verschil van 2 to 3
punten (8 tot 12%) nog als klinisch relevant beschouwd. Voor SMD (“d” score) werd
een effect kleiner dan 0,5 als klein beschouwd. In het licht van die normen kan vrijwel
geen enkel effect gemiddeld genomen als klinisch significant beschouwd worden,
uitgezonderd voor chronische rugpijn waar er een matig effect op lange termijn was
voor pijn (VAS) 19 mm (95%CI: 3 tot 35) en een RMDQ van 3,3 (95%CI: 0,6 tot 6)
punten, maar ook hier blijven de effecten klein en de betrouwbaarheidsintervallen wijd.
Dit sluit echter niet uit dat op individueel niveau voor een aantal patiënten er een
klinisch significant effect is, maar hier is ook geen bewijs voor.