76ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ<strong>Креат<strong>и</strong>вная</strong> <strong>х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>я</strong> <strong>и</strong> онколог<strong>и</strong>яÈØÅÌÈ×ÅÑÊÈÅ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈß ÏÐÈ ÎÑÒÐÎÉÀÁÄÎÌÈÍÀËÜÍÎÉ ÏÀÒÎËÎÃÈÈМ.В. Т<strong>и</strong>мербулатов, Ш.В. Т<strong>и</strong>мербулатов, А.У. СултанбаевГОУ ВПО Башк<strong>и</strong>рск<strong>и</strong>й государственный мед<strong>и</strong>ц<strong>и</strong>нск<strong>и</strong>й ун<strong>и</strong>верс<strong>и</strong>тет,кафедра факультетской х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong><strong>и</strong> БГМУТ<strong>и</strong>мербулатов Махмуд В<strong>и</strong>лев<strong>и</strong>ч, д-р мед. наук,профессор, заведующ<strong>и</strong>й кафедрой факультетской х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong><strong>и</strong> БГМУ,450071, Республ<strong>и</strong>ка Башкортостан, г.Уфа, Лесной проезд, 3,тел. 8 (347) 232-33-55,e-mail: timerM@yandex.ruРассмотрены разл<strong>и</strong>чные аспекты проблем <strong>и</strong>шем<strong>и</strong><strong>и</strong> пр<strong>и</strong> острых х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х заболеван<strong>и</strong>яхорганов брюшной полост<strong>и</strong>. Изложены современные представлен<strong>и</strong>я обэт<strong>и</strong>олог<strong>и</strong><strong>и</strong>, патогенезе, д<strong>и</strong>агност<strong>и</strong>ке, <strong>и</strong>шем<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х поврежден<strong>и</strong>ях органов. Особоевн<strong>и</strong>ман<strong>и</strong>е уделено острым нарушен<strong>и</strong>ям мезентер<strong>и</strong>ального кровообращен<strong>и</strong>я, лабораторным<strong>и</strong> эндоскоп<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м методам д<strong>и</strong>агност<strong>и</strong>к<strong>и</strong> <strong>и</strong>шем<strong>и</strong><strong>и</strong>.Ключевые слова: <strong>и</strong>шем<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е поврежден<strong>и</strong>я, патогенез, д<strong>и</strong>агност<strong>и</strong>ка.ISCHEMIC DAMAGE IN ACUTE ABDOMINAL DISORDERSM.V. Timerbulatov, Sh.V. Timerbulatov, A.U. SultanbaevBashkir State University of Medicine,department of faculty surgeryThe paper highlights various aspects of ischemia related to acute surgical diseases ofthe abdomine. Current views concerning etiology, pathogenesis, diagnostics, ischemicdisorders of the organs are presented. Acute damage to mesenterial blood circulation,laboratory and endoscopic methods for ischemia diagnostics are emphasized.The key words: ischemic disorders, pathogenesis, diagnostics.Ишем<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е нарушен<strong>и</strong>я <strong>и</strong>грают важное значен<strong>и</strong>ев эт<strong>и</strong>олог<strong>и</strong><strong>и</strong>, патогенезе ряда заболеван<strong>и</strong>й органовбрюшной полост<strong>и</strong>. Особую актуальность он<strong>и</strong>пр<strong>и</strong>обретают в услов<strong>и</strong>ях экстренной х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong><strong>и</strong> пр<strong>и</strong>д<strong>и</strong>агност<strong>и</strong>ке <strong>и</strong> оценке степен<strong>и</strong> эт<strong>и</strong>х поврежден<strong>и</strong>й,выборе патогенет<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong> обоснованных методов <strong>и</strong>хкоррекц<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> лечен<strong>и</strong>я.Под острой <strong>и</strong>шем<strong>и</strong>ей, как прав<strong>и</strong>ло, пон<strong>и</strong>маютрезкое ухудшен<strong>и</strong>е (неполная <strong>и</strong>шем<strong>и</strong>я) <strong>и</strong>л<strong>и</strong> полноепрекращен<strong>и</strong>е (полная, тотальная <strong>и</strong>шем<strong>и</strong>я) всех трехосновных функц<strong>и</strong>й локального кровообращен<strong>и</strong>я,а <strong>и</strong>менно: доставку в ткань к<strong>и</strong>слорода, доставку вткань субстратов ок<strong>и</strong>слен<strong>и</strong>я, удален<strong>и</strong>я <strong>и</strong>з ткан<strong>и</strong> продуктовтканевого метабол<strong>и</strong>зма [4]Острые <strong>и</strong>шем<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е поврежден<strong>и</strong>я (ОИП) особуюзнач<strong>и</strong>мость <strong>и</strong>меют пр<strong>и</strong> отдельных формах остройабдом<strong>и</strong>нальной патолог<strong>и</strong><strong>и</strong> (острое нарушен<strong>и</strong>емезентер<strong>и</strong>ального кровообращен<strong>и</strong>я (ОНМК), остраястрангуляц<strong>и</strong>онная к<strong>и</strong>шечная непроход<strong>и</strong>мость),разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>е послеоперац<strong>и</strong>онных осложнен<strong>и</strong>й (несостоятельностьжелудочно-к<strong>и</strong>шечных анастомозов,с<strong>и</strong>ндром <strong>и</strong>нтраабдом<strong>и</strong>нальной г<strong>и</strong>пертенз<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> др.)особенно в плане ранней д<strong>и</strong>агност<strong>и</strong>к<strong>и</strong>, выбора сроков,объема <strong>и</strong> методов консерват<strong>и</strong>вного <strong>и</strong> х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческоголечен<strong>и</strong>я. Показател<strong>и</strong> летальност<strong>и</strong> пр<strong>и</strong> эт<strong>и</strong>хсостоян<strong>и</strong>ях остаются высок<strong>и</strong>м<strong>и</strong> <strong>и</strong> колеблются от30% до 75% <strong>и</strong> более.Кроме переч<strong>и</strong>сленных острых х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>хзаболеван<strong>и</strong>й <strong>и</strong> осложнен<strong>и</strong>й, показана патогенет<strong>и</strong>ческаяроль <strong>и</strong>шем<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> акт<strong>и</strong>вац<strong>и</strong><strong>и</strong> свободно рад<strong>и</strong>кальногоок<strong>и</strong>слен<strong>и</strong>я в разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong><strong>и</strong> острого панкреат<strong>и</strong>та[5,9,78,81].Острый панкреат<strong>и</strong>т характер<strong>и</strong>зуется нарастающ<strong>и</strong>м<strong>и</strong>шем<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>м поражен<strong>и</strong>ем панкреат<strong>и</strong>ческойткан<strong>и</strong>, а прогресс<strong>и</strong>рующая г<strong>и</strong>покс<strong>и</strong>я пр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>т какт<strong>и</strong>вац<strong>и</strong><strong>и</strong> свободно рад<strong>и</strong>кальных процессов какна локальном, так <strong>и</strong> с<strong>и</strong>стемном уровне, вследств<strong>и</strong>ечего возн<strong>и</strong>кает масс<strong>и</strong>вное потреблен<strong>и</strong>е аскорб<strong>и</strong>новойк<strong>и</strong>слоты [9].Острая непроход<strong>и</strong>мость маг<strong>и</strong>стральных артер<strong>и</strong>йпр<strong>и</strong>вод<strong>и</strong>т к разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>ю г<strong>и</strong>покс<strong>и</strong><strong>и</strong>, нарушен<strong>и</strong>ювсех в<strong>и</strong>дов обмена в ткан<strong>и</strong>, <strong>и</strong> пр<strong>и</strong> этом важнейшее
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ<strong>Креат<strong>и</strong>вная</strong> <strong>х<strong>и</strong>рург<strong>и</strong>я</strong> <strong>и</strong> онколог<strong>и</strong>я 77значен<strong>и</strong>е <strong>и</strong>меет разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>е метабол<strong>и</strong>ческого ац<strong>и</strong>доза,обусловленного переходом аэробного ок<strong>и</strong>слен<strong>и</strong>я ванаэробный, накоплен<strong>и</strong>е <strong>и</strong>збыточного кол<strong>и</strong>честванедоок<strong>и</strong>сленных продуктов обмена в <strong>и</strong>шем<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованныхтканях, в большом кол<strong>и</strong>честве появляютсяакт<strong>и</strong>вные ферменты (к<strong>и</strong>н<strong>и</strong>ны), нарушается прон<strong>и</strong>цаемостьклеточных мембран, нач<strong>и</strong>нается г<strong>и</strong>бельклеток [20,38].Ишем<strong>и</strong>я органов брюшной полост<strong>и</strong> являетсяследств<strong>и</strong>ем пр<strong>и</strong> острых желудочно-к<strong>и</strong>шечных кровотечен<strong>и</strong>ях,усугубляя разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>е эндотокс<strong>и</strong>коза.С<strong>и</strong>ндром эндогенной <strong>и</strong>нтокс<strong>и</strong>кац<strong>и</strong><strong>и</strong> пр<strong>и</strong> геморраг<strong>и</strong>ческомшоке обусловлен образован<strong>и</strong>ем <strong>и</strong> накоплен<strong>и</strong>емв тканях <strong>и</strong> б<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>х ж<strong>и</strong>дкостях орган<strong>и</strong>змаэндотокс<strong>и</strong>нов [2,6,31,56]. Основной вклад вразв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>е этого патолог<strong>и</strong>ческого процесса вносятподд<strong>и</strong>афрагмальные внутренн<strong>и</strong>е органы, <strong>и</strong>шем<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованныево время централ<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong> кровообращен<strong>и</strong>я[11,18]Важно уч<strong>и</strong>тывать разл<strong>и</strong>чную <strong>и</strong>нд<strong>и</strong>в<strong>и</strong>дуальнуюустойч<strong>и</strong>вость каждого органа к недостатку <strong>и</strong> <strong>и</strong>збыткук<strong>и</strong>слорода [22].К<strong>и</strong>шечн<strong>и</strong>к является естественным резервуаромм<strong>и</strong>крофлоры <strong>и</strong> потенц<strong>и</strong>альным <strong>и</strong>сточн<strong>и</strong>ком разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>яс<strong>и</strong>стемной эндотоксем<strong>и</strong><strong>и</strong>, макс<strong>и</strong>мум пр<strong>и</strong>ростамолекул средней массы (МСМ) пр<strong>и</strong> модел<strong>и</strong>рован<strong>и</strong><strong>и</strong>геморраг<strong>и</strong>ческой г<strong>и</strong>потенз<strong>и</strong><strong>и</strong> (локальной <strong>и</strong>шем<strong>и</strong><strong>и</strong>)наблюдается в гомогенатах тонкой <strong>и</strong> в большей степен<strong>и</strong>толстой к<strong>и</strong>шк<strong>и</strong> [35].В экспер<strong>и</strong>ментах показана [33] возможностьтранслокац<strong>и</strong><strong>и</strong> м<strong>и</strong>крофлоры <strong>и</strong>з просвета <strong>и</strong> стенк<strong>и</strong>тонкой к<strong>и</strong>шк<strong>и</strong> в мезентер<strong>и</strong>альные л<strong>и</strong>мфат<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>еузлы <strong>и</strong> кровь воротной вены, что связано с деструкт<strong>и</strong>вным<strong>и</strong><strong>и</strong>зменен<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> в к<strong>и</strong>шечной стенке. Степеньповрежден<strong>и</strong>я тканей к<strong>и</strong>шечн<strong>и</strong>ка напрямую зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>тот продолж<strong>и</strong>тельност<strong>и</strong> г<strong>и</strong>покс<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> последующейреперфуз<strong>и</strong><strong>и</strong> [40].К<strong>и</strong>шечн<strong>и</strong>к пр<strong>и</strong>н<strong>и</strong>мает непосредственное участ<strong>и</strong>ев форм<strong>и</strong>рован<strong>и</strong><strong>и</strong> <strong>и</strong> последующем разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong><strong>и</strong> с<strong>и</strong>стемнойэндотоксем<strong>и</strong><strong>и</strong> пр<strong>и</strong> геморраг<strong>и</strong>ческой г<strong>и</strong>потенз<strong>и</strong><strong>и</strong>,что обусловлено н<strong>и</strong>зкой устойч<strong>и</strong>востью стенк<strong>и</strong>органа к г<strong>и</strong>поперфуз<strong>и</strong><strong>и</strong> в пер<strong>и</strong>од централ<strong>и</strong>зац<strong>и</strong><strong>и</strong>кровообращен<strong>и</strong>я [35]. В состоян<strong>и</strong><strong>и</strong> шока кровообращен<strong>и</strong>еосновных органов сохраняется за счет сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>якровообращен<strong>и</strong>я к<strong>и</strong>шечн<strong>и</strong>ка. Установлено,что даже пр<strong>и</strong> г<strong>и</strong>перд<strong>и</strong>нам<strong>и</strong>ческом вар<strong>и</strong>анте шока,когда кровоток в брыжеечной артер<strong>и</strong><strong>и</strong> сохранен<strong>и</strong>л<strong>и</strong> выше нормы, в к<strong>и</strong>шечн<strong>и</strong>ке выявляются зоны<strong>и</strong>шем<strong>и</strong><strong>и</strong> [87].К<strong>и</strong>шечн<strong>и</strong>к в нормальных услов<strong>и</strong>ях получаетпр<strong>и</strong>бл<strong>и</strong>з<strong>и</strong>тельно 20% сердечного выброса <strong>и</strong>л<strong>и</strong> 25%объема кров<strong>и</strong> орган<strong>и</strong>зма. Сл<strong>и</strong>з<strong>и</strong>стая оболочка в услов<strong>и</strong>яхф<strong>и</strong>з<strong>и</strong>олог<strong>и</strong>ческого покоя получает 38% пр<strong>и</strong>текающейк к<strong>и</strong>шечн<strong>и</strong>ку кров<strong>и</strong> [28,49,72]. Поврежден<strong>и</strong>еткан<strong>и</strong> к<strong>и</strong>шечн<strong>и</strong>ка наступает пр<strong>и</strong> сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong><strong>и</strong><strong>и</strong>нтест<strong>и</strong>нального кровотока более чем на 50% [32].В последн<strong>и</strong>е годы показана существенная роль внарушен<strong>и</strong>ях м<strong>и</strong>кроц<strong>и</strong>ркуляц<strong>и</strong><strong>и</strong> повышен<strong>и</strong>я внутр<strong>и</strong>брюшногодавлен<strong>и</strong>я [13,14,30,51,52].Патолог<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е сдв<strong>и</strong>г<strong>и</strong>, возн<strong>и</strong>кающ<strong>и</strong>е пр<strong>и</strong> остром<strong>и</strong> чрезмерном повышен<strong>и</strong><strong>и</strong> внутр<strong>и</strong>брюшногодавлен<strong>и</strong>я (ВБД), являются проявлен<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> с<strong>и</strong>ндрома<strong>и</strong>нтраабдом<strong>и</strong>нальной г<strong>и</strong>пертенз<strong>и</strong><strong>и</strong> (СИАГ) <strong>и</strong>л<strong>и</strong>абдом<strong>и</strong>нального компартмент-с<strong>и</strong>ндрома (АКС) снарушен<strong>и</strong>ям<strong>и</strong> сердечно-сосуд<strong>и</strong>стой с<strong>и</strong>стемы, дыхан<strong>и</strong>я,мочевыделен<strong>и</strong>я, расстройствам<strong>и</strong> перфуз<strong>и</strong><strong>и</strong>внутренн<strong>и</strong>х органов <strong>и</strong> разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>ем <strong>и</strong>шем<strong>и</strong><strong>и</strong> к<strong>и</strong>шечн<strong>и</strong>ка[27]. Ишем<strong>и</strong>ческ<strong>и</strong>е нарушен<strong>и</strong>я спланхн<strong>и</strong>ческойзоны чреваты усугублен<strong>и</strong>ем воспал<strong>и</strong>тельнойреакц<strong>и</strong><strong>и</strong>, повышен<strong>и</strong>ем прон<strong>и</strong>цаемост<strong>и</strong> к<strong>и</strong>шечн<strong>и</strong>ка сразв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>ем бактер<strong>и</strong>альной транслокац<strong>и</strong><strong>и</strong>, что можетпр<strong>и</strong>вест<strong>и</strong> к разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>ю с<strong>и</strong>ндрома с<strong>и</strong>стемного воспал<strong>и</strong>тельногоответа <strong>и</strong> пол<strong>и</strong>органной недостаточност<strong>и</strong>.Ишем<strong>и</strong>я внутр<strong>и</strong>брюшных органов, в свою очередь,ус<strong>и</strong>л<strong>и</strong>вает отек с форм<strong>и</strong>рован<strong>и</strong>ем порочногокруга <strong>и</strong> дальнейш<strong>и</strong>м повышен<strong>и</strong>ем ВБД. Повышен<strong>и</strong>еВБД сн<strong>и</strong>жает кровоток в мезентер<strong>и</strong>альных артер<strong>и</strong>ях,печен<strong>и</strong> <strong>и</strong> <strong>и</strong>нтест<strong>и</strong>нальный кровоток со сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>емперфуз<strong>и</strong><strong>и</strong> желудка , к<strong>и</strong>шечн<strong>и</strong>ка , поджелудочнойжелезы <strong>и</strong> селезенк<strong>и</strong> [74,79,83].Сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е внутр<strong>и</strong>сл<strong>и</strong>з<strong>и</strong>стой ph (pHi) у пац<strong>и</strong>ентовс СИАГ авторы обнаруж<strong>и</strong>л<strong>и</strong> пр<strong>и</strong> проспект<strong>и</strong>вном<strong>и</strong>сследован<strong>и</strong><strong>и</strong> желудочной тонометр<strong>и</strong><strong>и</strong>, что предполагает<strong>и</strong>шем<strong>и</strong>ю. Н<strong>и</strong>зк<strong>и</strong>е показател<strong>и</strong> pHi ( 20мм.рт.ст. [85]. ВБД 15 мм.рт.ст. сокращает кровотокво всех органах брюшной полост<strong>и</strong> <strong>и</strong> забрюш<strong>и</strong>нногопространства за <strong>и</strong>сключен<strong>и</strong>ем надпочечн<strong>и</strong>ков[35,51,52]. Сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е органного кровотока разв<strong>и</strong>ваетсядальше <strong>и</strong> не пропорц<strong>и</strong>онально уменьшен<strong>и</strong>юсердечного выброса [42].Кровообращен<strong>и</strong>е в брюшной полост<strong>и</strong> в большейстепен<strong>и</strong> зав<strong>и</strong>с<strong>и</strong>т от уровня перфуз<strong>и</strong>онного давлен<strong>и</strong>я(разн<strong>и</strong>ца между артер<strong>и</strong>альным <strong>и</strong> внутр<strong>и</strong>брюшнымдавлен<strong>и</strong>ем) [59]. Ац<strong>и</strong>доз <strong>и</strong> отек сл<strong>и</strong>з<strong>и</strong>стой оболочк<strong>и</strong>к<strong>и</strong>шечн<strong>и</strong>ка пр<strong>и</strong> <strong>и</strong>збыточном ВБД возн<strong>и</strong>кает раньше,чем прояв<strong>и</strong>тся СИАГ [42].Известно, что уровень ВБД коррел<strong>и</strong>рует с данным<strong>и</strong>желудочной тонометр<strong>и</strong><strong>и</strong> [63,64], <strong>и</strong> поэтомуэтот метод может <strong>и</strong>спользоваться для оценк<strong>и</strong> вл<strong>и</strong>ян<strong>и</strong>я<strong>и</strong>збыточного ВБД на перфуз<strong>и</strong>ю внутренн<strong>и</strong>х органов[85].Л<strong>и</strong>мфообращен<strong>и</strong>е <strong>и</strong> л<strong>и</strong>мфат<strong>и</strong>ческая резорбц<strong>и</strong>япер<strong>и</strong>тонеальной ж<strong>и</strong>дкост<strong>и</strong> уменьшается в с<strong>и</strong>лузамедлен<strong>и</strong>я л<strong>и</strong>мфооттока по грудному л<strong>и</strong>мфат<strong>и</strong>ческомупротоку за счет компресс<strong>и</strong><strong>и</strong> сосудов [74].Сн<strong>и</strong>жен<strong>и</strong>е сердечного выброса, ол<strong>и</strong>гур<strong>и</strong>я, масс<strong>и</strong>вная<strong>и</strong>нфуз<strong>и</strong>онная терап<strong>и</strong>я усугубляют секвестрац<strong>и</strong>юж<strong>и</strong>дкост<strong>и</strong> в третье пространство, отек к<strong>и</strong>шечн<strong>и</strong>ка<strong>и</strong> повышен<strong>и</strong>е ВБД, создавая порочный круг[64,65,70].Транслокац<strong>и</strong>я бактер<strong>и</strong>й <strong>и</strong>з <strong>и</strong>шем<strong>и</strong>з<strong>и</strong>рованнойсл<strong>и</strong>з<strong>и</strong>стой оболочк<strong>и</strong> к<strong>и</strong>шечн<strong>и</strong>ка в портальную с<strong>и</strong>стему<strong>и</strong> мезентереальные л<strong>и</strong>мфоузлы могут пр<strong>и</strong>вест<strong>и</strong> кразв<strong>и</strong>т<strong>и</strong>ю сепс<strong>и</strong>са [54,57], <strong>и</strong> транслокац<strong>и</strong>я бактер<strong>и</strong>йпр<strong>и</strong> ВБД >25 мм.рт.ст. разв<strong>и</strong>вается в течен<strong>и</strong><strong>и</strong> одногочаса [54]. Печеночный артер<strong>и</strong>альный кровоток сокращается,когда ВБД>10 мм.рт.ст., а портальный– пр<strong>и</strong> дост<strong>и</strong>жен<strong>и</strong><strong>и</strong> ВБД 20 мм.рт.ст. [51]. В конечном<strong>и</strong>тоге, СИАГ <strong>и</strong> <strong>и</strong>збыточное ВБД вызывают ухудшен<strong>и</strong>екровообращен<strong>и</strong>я в брюшной стенке <strong>и</strong> замедляютзаж<strong>и</strong>влен<strong>и</strong>е послеоперац<strong>и</strong>онных ран [52].В разв<strong>и</strong>т<strong>и</strong><strong>и</strong> несостоятельност<strong>и</strong> анастомозовп<strong>и</strong>щевар<strong>и</strong>тельного тракта, наряду с пер<strong>и</strong>тон<strong>и</strong>том,
Change language