Журнал "Креативная хирургия и онкология" №3 2010

78ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫКреативная хирургия и онкологиябольшее значение имеет нарушение кровообращенияв брыжеечных сосудах, существенное замедление,стаз микроциркуляции в стенке кишечника[14,28].После восстановления кровообращения возникаютновые повреждения, реперфузия ишемизированногокишечника приводит к генерированиютоксичных свободных радикалов кислорода в результатевзаимодействия молекулярного кислородас гипоксантином и ксантином, образующимися впроцессе деградации пуринов [2,75].Активные формы кислорода (АФК) вызываютповреждения, известные как реперфузионныйсиндром, при котором возникают более тяжелыеповреждения тканей, чем при ишемии [4,15,82]. КАФК относится супероксидный анион, гидроксильныйрадикал, оксид азота, липидные радикалы.Другие АФК – перекись водорода, пероксинитрит,гипохлорная кислота – не являются свободнымирадикалами кислорода, но обладают сильными оксидантнымисвойствами [23]. В норме многие АФКвыполняют регуляторные функции и имеют адаптационно-компенсаторноезначение. АгрессивностьАФК сдерживается мощной антиоксидантной системой,присутствующей в организме человека, а вусловиях патологии этот баланс нарушается в сторонуизбыточной неконтролируемой генерации АФК сразвитием т.н. окислительного стресса [24,60,62].При развитии синдрома ишемии-реперфузиикишечника появляется возможность бактериальнойтранслокации с неуправляемой продукцией АФК,что может привести к развитию полиорганной недостаточности(ПОН) [87].Важными и окончательно не разработаннымиостаются вопросы ранней диагностики ишемическихповреждений, послеоперационного мониторингасостояния кровообращения оставшихся отделовкишечника и анастомозов после операциина органах пищеварительного тракта. В клиническойпрактике для оценки кровообращения органовобычно пользуются визуальными признаками иосновываются на анализе цвета, блеска серознойоболочки, пульсации брыжеечных сосудов, наличииперистальтических движений, характера выпотав брюшной полости [28,37]. Недостатком данногометода является субъективизм оценки указанныхпризнаков. Известно, что даже при наличии перистальтикии пульсации сосудов может наблюдатьсяпродолженный некроз стенки без видимых наружныхизменений. Объективная оценка жизнедеятельноститкани должна основываться на исследованиирегионального кровотока и микролимфоциркуляции,иметь количественное выражение и высокуюточность [69].При ишемии органов брюшной полости (чащепри ОНМК) отмечается лейкоцитоз [7,21,25,39],признаки гиперкоагуляции. Повышение уровнялактата, ацидоз и лейкоцитоз являются признакамипродолжающейся ишемии кишечника и наблюдаютсяпочти у 100% больных [76].В последнее время начали использоваться диагностическиемаркеры ишемии кишечника - I-FABP(intestinal fatty asid-binding protein) как сывороточногомаркера [67] и альфа-глутатион-S-трансфераза(AГ-S-Т), при нормальных значениях последнейи лейкоцитов острую мезентеральную ишемию сточностью 97-100% [59].Некоторые авторы используют Д-димерный тест[41], хотя при помощи лабораторных исследованийточный диагноз нельзя установить [77].При ишемических повреждениях кишечника(ОНМК) решающее значение для диагностики имеетангиография [1,7,8,21,28,45,82].Ультразвуковое дуплексное сканирование информативнона ранней стадии ишемии [1].Его возможности ограничены низкой чувствительностьюпри замедленном кровотоке и метеоризме[48].Лапароскопия, бесспорно, информативна привыраженной ишемии (инфаркт) и малоинфармативнана ранних стадиях [1,10,39], достоверные лапароскопическиепризнаки острой мезентериальнойишемии появляются позже ангиографическихна 1-3 часа [28,39].ОНМК при аксиальной компьютерной томографиивыявляется в виде раздутых петель кишечника,локального или протяженного утолщения стенкикишки, отека подслизистого слоя и кровоизлиянияв него , отека брыжейки, инфаркта других органов, определяется газ в системе воротной и мезентериальныхвен [28]. Выявление портомезентериальногогаза является плохим прогностическим признаком слетальностью 75-90 %. Спиральная КТ не позволяетвыявить ранние признаки острой мезентериальныйишемии [61]. Чувствительность КТ с контрастированиемв диагностике мезентериальной ишемии- 64-96 % [68,86]. МРТ позволяет выявить степень ишемиикишки перед операцией [48], обладает такойже чувствительностью и специфичностью, как и КТ,преимуществом является отсутствие ионизирующейрадиации [55,80].По данным литературы, молочная кислота (лактат)является точным маркером кислородной недостаточности,и его накопление в сыворотке кровисвидетельствует о недостаточной оксигенации тканейорганов [73,89]. Повышение уровня лактата отражаетсерьезную циркуляторную недостаточностьи является важным показателем тканевой перфузии[9,16]. В настоящее время установлено, что спланхническаяишемия не распознается при традиционном(системном) кислородном мониторинге, иоценка адекватности тканевой оксигенации в спланхническойобласти производится методом желудочнойили кишечной тонометрии с определениемpHi слизистой оболочки желудка [16]. Считается, чтотолько измерение pHi является маркером интестинальнойишемии. Показана диагностическая рольмониторирования ВБД при СИАГ для оценки наличияи степени ишемии кишечника [34].До настоящего времени общепринятой тактикойпосле резекции кишечника или в сочетании с восстановлениеммагистрального кровотока по поводуОНМК, после резекции на фоне перитонита остаетсяпрограммированная релапаротомия для ревизии