Д с обл
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
12<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕ<strong>Д</strong>ИЦИНА<br />
‘5 (106) <strong>с</strong>ентябрь 2017 г.<br />
продукцией цитокинов. <strong>Д</strong>ефицит витамина D повышает<br />
ри<strong>с</strong>к развития аутоиммунных болезней. Среди таких болезней<br />
— <strong>с</strong>ахарный диабет 1-го типа, ра<strong>с</strong><strong>с</strong>еянный <strong>с</strong>клероз,<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темная кра<strong>с</strong>ная волчанка, ревматоидный артрит,<br />
хрониче<strong>с</strong>кие во<strong>с</strong>палительные заболевания желудочнокишечного<br />
тракта. Антипролиферативная и <strong>с</strong>тимулирующая<br />
дифференцировку активно<strong>с</strong>ть витамина D позволила<br />
предположить роль этого гормона в подавлении неопла<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов (рак тол<strong>с</strong>той кишки, молочной железы,<br />
легких, поджелудочной железы, яичников, про<strong>с</strong>таты).<br />
В по<strong>с</strong>ледние годы ученые <strong>с</strong>канировали уча<strong>с</strong>тки генома<br />
человека, опо<strong>с</strong>редующие дей<strong>с</strong>твие витамина D. Открыто<br />
множе<strong>с</strong>тво генов, работа которых регулирует<strong>с</strong>я данным<br />
витамином. Эти уча<strong>с</strong>тки, названные VDRE (vitamin<br />
D response elements), примыкают к генам, активируемым<br />
белковым комплек<strong>с</strong>ом-VDR — это гены, кодирующие пептиды<br />
каталицидин и дефензин. <strong>Д</strong>анные веще<strong>с</strong>тва <strong>обл</strong>адают<br />
широкой противомикробной активно<strong>с</strong>тью [15]. По<br />
<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>тву — это природные антибиотики — активны в отношении<br />
многих бактерий, виру<strong>с</strong>ов и грибов. Бета-клетки<br />
поджелудочной железы также имеют рецепторы к VD.<br />
Витамин D необходим для нормального производ<strong>с</strong>тва и<br />
<strong>с</strong>екреции ин<strong>с</strong>улина. Влияние 1,25(OH)2D3 на бета-клетки<br />
<strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твовало подавлению <strong>с</strong>екреции хемокинов, которые<br />
<strong>обл</strong>адают де<strong>с</strong>труктивным влиянием на бета-клетки.<br />
Об<strong>с</strong>ледование 129 детей и подро<strong>с</strong>тков <strong>с</strong> <strong>с</strong>ахарным диабетом<br />
1-го типа, проведенного в Швейцарии, показало,<br />
что у 87 % из них уровень 25(ОН)D был ниже 75 нмоль/л<br />
(30 нг/мл), в то время как у 60,5 % он оказал<strong>с</strong>я ниже<br />
50 нмоль/л (20 нг/мл) [16].<br />
Интере<strong>с</strong>но отметить, что в клетках, находящих<strong>с</strong>я в очаге<br />
во<strong>с</strong>паления, в <strong>с</strong>равнении <strong>с</strong>о здоровыми клетками того<br />
же органа, отмечает<strong>с</strong>я ме<strong>с</strong>тное повышение концентрации<br />
активных метаболитов витамина D, что имеет выраженный<br />
протективный характер. Витамин D являет<strong>с</strong>я иммуномодулятором:<br />
моноциты и макрофаги, пред<strong>с</strong>тавляющие<br />
липополи<strong>с</strong>ахариды или микобактерии туберкулеза находят<strong>с</strong>я<br />
под регуляцией генов VDR и α1–гидрок<strong>с</strong>илазы. Повышение<br />
продукции 1,25(ОН)2–витамина D приводит к<br />
<strong>с</strong>интезу кателицидина. Когда уровень 25(ОН)–витамина D<br />
менее 20 нг/мл, данный иммунный ответ не инициирует<strong>с</strong>я.<br />
К <strong>с</strong>ожалению, не<strong>с</strong>мотря на <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твующие рекомендации,<br />
витамин D чаще назначает<strong>с</strong>я только в течение первых<br />
ме<strong>с</strong>яцев жизни, позже витамин D, как правило, не назначают,<br />
или назначают эпизодиче<strong>с</strong>ки. Адекватный <strong>с</strong>тату<strong>с</strong><br />
витамина D а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциирует<strong>с</strong>я <strong>с</strong> полным здоровьем младенцев,<br />
детей, подро<strong>с</strong>тков, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ионально активных людей<br />
и пожилых лиц. Напротив, недо<strong>с</strong>таточные уровни<br />
витамина D (даже е<strong>с</strong>ли <strong>с</strong>читать это эпифеноменом) ча<strong>с</strong>то<br />
отмечают<strong>с</strong>я у пациентов, <strong>с</strong>традающих от широкого <strong>с</strong>пектра<br />
заболеваний [17].<br />
Эпидемиологиче<strong>с</strong>кие и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования в РФ [18–28] <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твуют<br />
о том, что <strong>с</strong>ниженная концентрация витамина<br />
D в крови имеет ме<strong>с</strong>то у 50–92 % взро<strong>с</strong>лого на<strong>с</strong>еления<br />
трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обного возра<strong>с</strong>та и детей вне зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от<br />
Таблица 1.<br />
Физиологиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы и проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы, реагирующие на гормонально активную форму витамина D, и характер<br />
вызываемых ими ответов [5]<br />
Физиологиче<strong>с</strong>кие<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы<br />
Гомео<strong>с</strong>таз кальция<br />
В<strong>с</strong>е клетки<br />
организма<br />
Иммунная <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тема<br />
β-клетки поджелудочной<br />
железы<br />
Сердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тая<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тема<br />
Физиологиче<strong>с</strong>кие проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы и влияние на<br />
них 1,25(ОН)2D3<br />
В<strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывание кальция в кишечнике, ремоделирование<br />
ко<strong>с</strong>тей <strong>с</strong>келета<br />
Регуляция клеточного цикла<br />
Стимуляция функции макрофагов<br />
и <strong>с</strong>интеза антимикробных пептидов<br />
Секреция ин<strong>с</strong>улина<br />
Регуляция ренин-ангиотензиновой <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы,<br />
<strong>с</strong>вертывание крови, фибринолиз, функционирование<br />
<strong>с</strong>ердечной мышцы<br />
ПРИМЕНЕНИЕ ВИТАМИНА D В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ<br />
Нарушения и болезни, <strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong> дефицитом витамина D<br />
Рахит, о<strong>с</strong>теомаляция, о<strong>с</strong>теопороз<br />
Повышает<strong>с</strong>я ри<strong>с</strong>к рака про<strong>с</strong>таты, молочной железы, прямой кишки,<br />
лейкемии и других видов рака<br />
Повышенная ча<strong>с</strong>тота инфекционных заболеваний, в т. ч. туберкулеза,<br />
а также аутоиммунных заболеваний, в ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>ахарного<br />
диабета 1-го типа, ра<strong>с</strong><strong>с</strong>еянного <strong>с</strong>клероза, п<strong>с</strong>ориаза<br />
Нарушение <strong>с</strong>екреции ин<strong>с</strong>улина, толерантно<strong>с</strong>ти к глюкозе, <strong>с</strong>ахарный<br />
диабет<br />
Вы<strong>с</strong>око-рениновая (почечная) гипертония; повышенный тромбогенез;<br />
повышений ри<strong>с</strong>к <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых заболеваний, инфаркта<br />
миокарда<br />
Мышечная <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тема Развитие <strong>с</strong>келетной му<strong>с</strong>кулатуры Повышенная ча<strong>с</strong>тота миопатий<br />
Мозг<br />
Наличие рецептора витамина D и<br />
1α-гидрок<strong>с</strong>илазы витамина D в тканях<br />
мозга человека<br />
<strong>с</strong>езона. Об<strong>с</strong>ледования здорового на<strong>с</strong>еления в Центральной<br />
Европе показали, что <strong>с</strong>редняя концентрация 25(OH)<br />
D в <strong>с</strong>ыворотке крови зимой находит<strong>с</strong>я в диапазоне от<br />
28 нмоль/л в Польше, до 45 нмоль/л в Э<strong>с</strong>тонии. Летом<br />
концентрации 25(OH)D колеблют<strong>с</strong>я в диапазоне от<br />
45 нмоль/л в Украине, до 88 нмоль/л в Венгрии. В ра<strong>с</strong>положенных<br />
на <strong>с</strong>равнимой широте <strong>с</strong>транах в зимний период<br />
концентрации 25(OH)D в <strong>с</strong>ыворотке крови изменяли<strong>с</strong>ь от<br />
33 нмоль/л в <strong>Д</strong>ании, до 50 нмоль/л в Ав<strong>с</strong>трии, в летнее<br />
время уровень циркулирующей формы витамина D <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил<br />
58–87 нмоль/л [29].<br />
<strong>Д</strong>озы витамина D, базируют<strong>с</strong>я на данных в<strong>с</strong>е возра<strong>с</strong>тающего<br />
чи<strong>с</strong>ла и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований, подтверждающих его эффекты.<br />
Эти рекомендации применимы не только в контек<strong>с</strong>те<br />
предотвращения рахита или о<strong>с</strong>теопороза, но и в более<br />
широком контек<strong>с</strong>те превентивных мер против многих <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний<br />
и заболеваний у людей в<strong>с</strong>ех возра<strong>с</strong>тов. О<strong>с</strong>новной<br />
целью назначения препаратов витамина D являет<strong>с</strong>я<br />
обе<strong>с</strong>печение адекватного уровня 25-гидрок<strong>с</strong>и-D [25(OH)<br />
D] в <strong>с</strong>ыворотке крови для того, чтобы обе<strong>с</strong>печивать его<br />
кратко<strong>с</strong>рочные и долго<strong>с</strong>рочные эффекты, <strong>с</strong><strong>обл</strong>юдая <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующую<br />
безопа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ть. Адекватное потребление витамина<br />
D, положительный балан<strong>с</strong> кальция и физиче<strong>с</strong>кая<br />
активно<strong>с</strong>ть на <strong>с</strong>вежем воздухе необходимы для <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующего<br />
ро<strong>с</strong>та <strong>с</strong>келета и минерализации ко<strong>с</strong>тей.<br />
Ра<strong>с</strong>тущая обе<strong>с</strong>покоенно<strong>с</strong>ть по поводу ри<strong>с</strong>ков для здоровья<br />
а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированных <strong>с</strong> низким <strong>с</strong>тату<strong>с</strong>ом витамина D<br />
привела к ро<strong>с</strong>ту дальнейшего интере<strong>с</strong>а к пр<strong>обл</strong>еме адекватной<br />
обе<strong>с</strong>печенно<strong>с</strong>ти организма <strong>с</strong>овременного человека<br />
этим витамином и <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обам надежной компен<strong>с</strong>ации его<br />
дефицита. Определение величин адекватного или оптимального<br />
потребления витамина D играет ключевую роль<br />
в определении рекомендаций для поддержания в пределах<br />
нормы <strong>с</strong>тату<strong>с</strong>а этого витамина в течение в<strong>с</strong>его года,<br />
в том чи<strong>с</strong>ле и в зимние ме<strong>с</strong>яцы. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> обнаружением<br />
новых внеко<strong>с</strong>тных (некальцемиче<strong>с</strong>ких) функций возникла<br />
необходимо<strong>с</strong>ть в уточнении норм физиологиче<strong>с</strong>кой потребно<strong>с</strong>ти<br />
в этом витамине, что позволит оптимизировать<br />
рекомендации по обогащению пищевых продуктов, а также<br />
и<strong>с</strong>пользованию <strong>с</strong>одержащих витамин D биологиче<strong>с</strong>ки<br />
активных добавок (БА<strong>Д</strong>) к пище.<br />
Рекомендуемое потребление витамина D (<strong>с</strong>тратегия по<br />
витамину D в Центральной Европе) [29]:<br />
1. Новорожденные и младенцы (0–12 ме<strong>с</strong>яцев):<br />
– добавление препаратов витамина D должно быть введено<br />
<strong>с</strong> первых дней жизни незави<strong>с</strong>имо от варианта питания<br />
(грудное и/или и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенное в<strong>с</strong>кармливание);<br />
– добавление 400 МЕ/<strong>с</strong>ут (10,0 мкг/день) до 6 ме<strong>с</strong>яцев;<br />
– добавление 400–600 МЕ/<strong>с</strong>ут (10,0–15,0 мкг/день) от<br />
6 до 12 ме<strong>с</strong>яцев в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от ежедневного по<strong>с</strong>тупления<br />
витамина D <strong>с</strong> пищей.<br />
2. <strong>Д</strong>ети и подро<strong>с</strong>тки (1–18 лет):<br />
– добавление препаратов витамина D 600–1000 МЕ/<strong>с</strong>ут<br />
(15.0–25.0 мкг/день) в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы тела рекомендует<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong> <strong>с</strong>ентября по апрель;<br />
Недо<strong>с</strong>таток витамина D в период внутриутробного развития приводит<br />
к нарушениям поведенче<strong>с</strong>ких реакций во взро<strong>с</strong>лом <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянии<br />
(и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования на мышах); у взро<strong>с</strong>лых и пожилых людей повышает<br />
ри<strong>с</strong>к болезни Паркин<strong>с</strong>она и ум<strong>с</strong>твенной деградации
Change language