Д с обл
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
16<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕ<strong>Д</strong>ИЦИНА<br />
‘5 (106) <strong>с</strong>ентябрь 2017 г.<br />
ла. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> чем дети, находящие<strong>с</strong>я как на грудном, так и<br />
на и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенном в<strong>с</strong>кармливании, нуждают<strong>с</strong>я в дополнительной<br />
ежедневной дотации витамина D [14].<br />
Рекомендуемые <strong>с</strong>уточные нормы потребления<br />
(recommended daily allowances — RDA) витамина D варьируют<br />
в различных регионах мира, о чем <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твуют<br />
данные, приведенные в табл. 1.<br />
В Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой Федерации, <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но методиче<strong>с</strong>ким рекомендациям<br />
«Нормы физиологиче<strong>с</strong>ких потребно<strong>с</strong>тей в<br />
энергии и пищевых веще<strong>с</strong>твах для различных групп на<strong>с</strong>еления<br />
Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой Федерации» (2008 г.), для детей <strong>с</strong><br />
рождения до 18 лет <strong>с</strong>уточная профилактиче<strong>с</strong>кая доза витамина<br />
D <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 400 МЕ, для беременных и кормящих<br />
женщин это количе<strong>с</strong>тво увеличивает<strong>с</strong>я до 600 МЕ/<strong>с</strong>утки<br />
[16].<br />
М. Kiely <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавт. (2012) проанализировали результаты<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований, проведенных в различных <strong>с</strong>транах мира, и<br />
показали, что фактиче<strong>с</strong>кое потребление витамина D детьми<br />
значительно отличает<strong>с</strong>я от рекомендуемого (табл. 2) [17].<br />
Согла<strong>с</strong>но данным Ин<strong>с</strong>титута медицины США и американ<strong>с</strong>кого<br />
эндокринологиче<strong>с</strong>кого обще<strong>с</strong>тва, уровень метаболита<br />
25(ОН)D в крови менее 12–20 нг/мл <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твует<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянию дефицита витамина D в организме, концентрация<br />
от 20 до 29 нг/мл <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я его умеренной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>тью,<br />
<strong>с</strong>одержание выше 30 нг/мл оценивает<strong>с</strong>я как<br />
адекватная обе<strong>с</strong>печенно<strong>с</strong>ть указанным витамином [15].<br />
M.F. Holick <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавт. (2012) отмечают, что <strong>с</strong>уточная потребно<strong>с</strong>ть<br />
в витамине D может быть удовлетворена за<br />
<strong>с</strong>чет ин<strong>с</strong>оляции на 50–90 % при у<strong>с</strong>ловии, что человек<br />
ежедневно получает до<strong>с</strong>таточное количе<strong>с</strong>тво ультрафиолета<br />
[2]. Интере<strong>с</strong>ен факт, что у па<strong>с</strong>тухов африкан<strong>с</strong>кого<br />
племени ма<strong>с</strong>аи е<strong>с</strong>те<strong>с</strong>твенная концентрация витамина D в<br />
крови, до<strong>с</strong>тигаемая за <strong>с</strong>чет длительного нахождения под<br />
<strong>с</strong>олнечными лучами, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет от 100 до 150 нмоль/л,<br />
в то время как дефицит витамина D (концентрация менее<br />
50 номоль/л) был выявлен у 62,9 % пожилых людей не<br />
белой ра<strong>с</strong>ы, проживающих в Великобритании [18, 19].<br />
Ра<strong>с</strong>тущий уровень загрязненно<strong>с</strong>ти атмо<strong>с</strong>феры за <strong>с</strong>чет<br />
промышленных выбро<strong>с</strong>ов и пыли препят<strong>с</strong>твует проникновению<br />
ультрафиолетовых лучей, потенцирующих <strong>с</strong>интез<br />
витамина D [19]. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> выше<strong>с</strong>казанным <strong>с</strong>тановит<strong>с</strong>я я<strong>с</strong>ным,<br />
что воздей<strong>с</strong>твия <strong>с</strong>олнечных лучей ча<strong>с</strong>то бывает недо<strong>с</strong>таточно<br />
для адекватного <strong>с</strong>интеза витамина D в коже,<br />
поэтому повышает<strong>с</strong>я роль его потребления <strong>с</strong> продуктами<br />
питания и/или <strong>с</strong> биологиче<strong>с</strong>кими добавками к пище и препаратами<br />
витамина D.<br />
Важно учитывать, что на у<strong>с</strong>воение данного витамина из<br />
пищевых и<strong>с</strong>точников оказывают влияние курение, прием<br />
алкоголя и некоторых лекар<strong>с</strong>твенных препаратов (кортико<strong>с</strong>тероиды,<br />
энтеро<strong>с</strong>орбенты, фенобарбитал и др.), а<br />
также <strong>с</strong>индром мальаб<strong>с</strong>орбции, хрониче<strong>с</strong>кие заболевания<br />
печени и почек, наличие генетиче<strong>с</strong>ких мутаций и полиморфизмов,<br />
определяющих функцию рецепторов к метаболитам<br />
витамина D и др. [2]<br />
В литературных и<strong>с</strong>точниках <strong>с</strong>одержит<strong>с</strong>я немного <strong>с</strong>ведений<br />
о биодо<strong>с</strong>тупно<strong>с</strong>ти витамина D непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенно из пищевых<br />
подуктов. В большин<strong>с</strong>тве и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований изучала<strong>с</strong>ь<br />
эффективно<strong>с</strong>ть и<strong>с</strong>пользования различных витаминных добавок,<br />
<strong>с</strong>одержащих кальциферол [20, 21].<br />
Ча<strong>с</strong>ть и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователей указывают на роль тран<strong>с</strong>портных<br />
<strong>с</strong>оединений метаболитов витамина D <strong>с</strong> молочным белком<br />
(инкап<strong>с</strong>улированные мицеллы казеина) в повышении биодо<strong>с</strong>тупно<strong>с</strong>ти<br />
витамина D. <strong>Д</strong>ругие авторы отмечают от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие<br />
влияния тран<strong>с</strong>портных <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв на биодо<strong>с</strong>тупно<strong>с</strong>ть<br />
препаратов витамина D [22, 23, 24].<br />
R.E. Grossman <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавт. (2010) показали, что <strong>с</strong>тепень<br />
у<strong>с</strong>воения кальциферола варьирует в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от формы<br />
его выпу<strong>с</strong>ка (ма<strong>с</strong>ляный, <strong>с</strong>пиртовой, водный, порошкообразный<br />
и т.п.) [25].<br />
Предполагает<strong>с</strong>я влияние отдельных микронутриентов,<br />
таких как кальций, фо<strong>с</strong>фор, витамин A и холе<strong>с</strong>терин,<br />
на проце<strong>с</strong><strong>с</strong> у<strong>с</strong>воения витамина D, однако для уточнения<br />
механизмов их взаимодей<strong>с</strong>твия необходимы дополнительные<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования [26]. Кроме того, появляет<strong>с</strong>я в<strong>с</strong>е<br />
больше доказатель<strong>с</strong>тв, <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твующих о влиянии полиморфизмов<br />
ключевых генов на биодо<strong>с</strong>тупно<strong>с</strong>ть, тран<strong>с</strong>порт<br />
и ра<strong>с</strong>пределение в организме метаболитов витамина<br />
D [26, 27]. У<strong>с</strong>тановлена прямая взаимо<strong>с</strong>вязь между избыточной<br />
ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела/ожирением и обе<strong>с</strong>печенно<strong>с</strong>тью витамином<br />
[28].<br />
И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, проведенные S.M. Kimball (2017) на<br />
3882 добровольцах, у<strong>с</strong>тановили, что для до<strong>с</strong>тижения<br />
адекватных концентраций 25(ОН)D в <strong>с</strong>ыворотке крови у<br />
взро<strong>с</strong>лых людей белой ра<strong>с</strong>ы <strong>с</strong> нормальной, избыточной<br />
ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела или ожирением требовали<strong>с</strong>ь различные <strong>с</strong>уточные<br />
дозы. Так, при нормальном индек<strong>с</strong>е ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы тела<br />
возможная мак<strong>с</strong>имальная доза <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовала 6000 МЕ/<br />
<strong>с</strong>ут, при избыточной ма<strong>с</strong><strong>с</strong>е тела и ожирении требовало<strong>с</strong>ь<br />
ее увеличение до 7000 МЕ/<strong>с</strong>ут и 8000 МЕ/<strong>с</strong>ут <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно.<br />
В этом же и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании показано, что мак<strong>с</strong>имальная<br />
до<strong>с</strong>тигнутая концентрация 25(ОН)D в крови до<br />
300 нмоль/л при употреблении 15000 МЕ/<strong>с</strong>утки являет<strong>с</strong>я<br />
безопа<strong>с</strong>ной и не вызывает ток<strong>с</strong>ичного эффекта [29].<br />
Адекватное по<strong>с</strong>тупление витамина D в организм человека<br />
<strong>с</strong> пищей — наиболее физиологичный путь профилактики<br />
его дефицита [30].<br />
Общепризнано мнение, что только не<strong>с</strong>колько видов натуральных<br />
пищевых продуктов животного прои<strong>с</strong>хождения<br />
могут ра<strong>с</strong><strong>с</strong>матривать<strong>с</strong>я в каче<strong>с</strong>тве и<strong>с</strong>точников витамина D.<br />
Это в первую очередь рыба жирных <strong>с</strong>ортов, некоторые <strong>с</strong>орта<br />
мя<strong>с</strong>а, <strong>с</strong>убпродукты. В коровьем молоке и молочных<br />
продуктах, куриных яйцах витамин D также при<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твует,<br />
но <strong>с</strong>одержание его <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно ниже. Согла<strong>с</strong>но базам<br />
данных европей<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>тран, США и Канады, количе<strong>с</strong>тво<br />
витамина D в пищевых продуктах значительно варьирует<br />
в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от того, обогащен ли он дополнительно<br />
витамином или нет. Так, необогащенное цельное коровье<br />
молоко <strong>с</strong>одержит 0,3–1,0 мкг/кг, а обогащенное — от 7,05<br />
Таблица 2.<br />
Потребление витамина D (мкг/<strong>с</strong>утки) детьми различного возра<strong>с</strong>та [17]<br />
И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование, год<br />
Европа ENHR, 2009<br />
США, NHANES, 2003-2006<br />
Великобритания, NDNS, 2008-2009<br />
<strong>Д</strong>ети<br />
пол возра<strong>с</strong>т (годы) аб<strong>с</strong>. чи<strong>с</strong>ло<br />
Мальчики<br />
<strong>Д</strong>евочки<br />
Мальчики<br />
<strong>Д</strong>евочки<br />
Мальчики<br />
<strong>Д</strong>евочки<br />
4–6<br />
7–9<br />
10–14<br />
4–6<br />
7–9<br />
10–14<br />
4–8<br />
9–13<br />
14–18<br />
4–8<br />
9–13<br />
14–18<br />
4–10<br />
11–18<br />
4–10<br />
11–18<br />
2541<br />
2736<br />
4069<br />
2295<br />
2597<br />
4056<br />
431<br />
522<br />
654<br />
468<br />
525<br />
643<br />
210<br />
238<br />
213<br />
215<br />
ПРИМЕНЕНИЕ ВИТАМИНА D В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ<br />
Среднее значение витамина D<br />
(мкг) из пищи/из в<strong>с</strong>ех и<strong>с</strong>точников*<br />
1,8-5,8<br />
1,5-6,4<br />
1,5-4,8<br />
1,5-6,5<br />
1,5-5,1<br />
1,2-4,5<br />
6,4/9,3<br />
5,7/7,5<br />
6,1/6,9<br />
5,5/7,9<br />
5,3/7,7<br />
3,8/5,0<br />
1,9/2,7<br />
2,4/2,5<br />
1,9/2,4<br />
1,9/2,2<br />
*– потребление витамина D из пищевых и<strong>с</strong>точников и/или лекар<strong>с</strong>твенных препаратах измеряет<strong>с</strong>я в МЕ или мкг. Коэффициент перера<strong>с</strong>чета:1<br />
мкг = 40 МЕ (ремарка авторов)
Change language