Д с обл
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
‘5 (106) <strong>с</strong>ентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕ<strong>Д</strong>ИЦИНА 19<br />
<strong>Д</strong>ефицит витамина D признает<strong>с</strong>я как пр<strong>обл</strong>ема обще<strong>с</strong>твенного<br />
здравоохранения во многих <strong>с</strong>транах мира, о<strong>с</strong>обое<br />
внимание при этом уделяет<strong>с</strong>я беременным женщинам.<br />
Снижение обе<strong>с</strong>печенно<strong>с</strong>ти витамином D может быть результатом<br />
недо<strong>с</strong>таточного по<strong>с</strong>тупления <strong>с</strong> пищей, ингибирования<br />
его <strong>с</strong>интеза в коже и дополнительных факторов, которые<br />
влияют на в<strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывание или метаболизм витамина D<br />
[1, 2]. За по<strong>с</strong>леднее де<strong>с</strong>ятилетие проведены и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования,<br />
<strong>с</strong>вязывающие дефицит витамина D во время беременно<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong> широким <strong>с</strong>пектром неблагоприятных перинатальных, фетальных<br />
и неонатальных и<strong>с</strong>ходов, которые включают преэкламп<strong>с</strong>ию,<br />
ге<strong>с</strong>тационный диабет, бактериальный вагиноз,<br />
<strong>с</strong>индром задержки ро<strong>с</strong>та плода, низкую ма<strong>с</strong><strong>с</strong>у тела при<br />
рождении, нарушение эмбрионального <strong>с</strong>келетного формирования<br />
и <strong>с</strong>нижение ко<strong>с</strong>тной ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы [3, 4]. Активно об<strong>с</strong>уждают<strong>с</strong>я<br />
вопро<strong>с</strong>ы обе<strong>с</strong>печенно<strong>с</strong>ти витамином D женщин<br />
разных этниче<strong>с</strong>ких групп, дозы экзогенно вводимого витамина<br />
у беременных, оптимальные <strong>с</strong>роки начала терапии,<br />
длительно<strong>с</strong>ть применения и влияния на течение беременно<strong>с</strong>ти,<br />
родов, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние плода и новорожденного [5, 6, 7].<br />
Низкий уровень <strong>с</strong>одержания в крови витамина D —<br />
широко ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненная пр<strong>обл</strong>ема <strong>с</strong>реди беременных,<br />
о<strong>с</strong>обенно вегетарианок, женщин, мало находящих<strong>с</strong>я на<br />
<strong>с</strong>олнце, а также <strong>с</strong>реди женщин <strong>с</strong> темным типом кожи. У<strong>с</strong>тановлена<br />
значительная <strong>с</strong>вязь между низким <strong>с</strong>одержанием<br />
витамина D в организме беременных женщин и повышенным<br />
ри<strong>с</strong>ком о<strong>с</strong>ложнений во время беременно<strong>с</strong>ти [8, 9].<br />
Витамин D играет иммуномодулирующую роль, которая<br />
<strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует полноценной имплантации путем о<strong>с</strong>лабления<br />
децидуальной функции Т-клеток [10]. Изве<strong>с</strong>тно, что витамин<br />
D регулирует ключевые целевые гены, <strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong><br />
правильной имплантацией плаценты, а также имеет <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенное<br />
значение для поддержания беременно<strong>с</strong>ти через<br />
его влияние на метаболизм кальция в миометрии.<br />
Тран<strong>с</strong>плацентарная передача кальция к плоду также<br />
<strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует реализации функций в<strong>с</strong>ех ключевых медиаторов<br />
метаболизма витамина D в плаценте [11]. Гормоны,<br />
уча<strong>с</strong>твующие в развитии плода, влияют на активные<br />
белки, такие как ин<strong>с</strong>улиноподобный фактор ро<strong>с</strong>та, плацентарный<br />
лактоген, паратиреоидный гормон, э<strong>с</strong>традиол<br />
и пролактин. Кальцитонин являет<strong>с</strong>я важным компонентом<br />
кальциевого гомео<strong>с</strong>таза во время беременно<strong>с</strong>ти, он <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует<br />
тран<strong>с</strong>крипции гена CYP27B1 и, <strong>с</strong>ледовательно,<br />
может быть ключевым фактором, определяющим плацентарный<br />
метаболизм витамина D. Таким образом, паратгормон,<br />
<strong>с</strong>вязанный <strong>с</strong> белком, и кальцитонин, а также другие<br />
факторы регулируют уровень витамина D. Его <strong>с</strong>одержание<br />
в 2 раза выше в <strong>с</strong>ыворотке крови женщин в третьем триме<strong>с</strong>тре<br />
беременно<strong>с</strong>ти, чем у небеременных или женщин в<br />
по<strong>с</strong>леродовом периоде [12, 13].<br />
Материн<strong>с</strong>кий (децидуальный) и плацентарный (троф<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кий)<br />
компоненты плаценты имеют рецепторы к<br />
витамину D. Предполагают, что рецепторы к витамину D<br />
(VDR) могут играть роль в управлении метаболизмом витамина<br />
во время беременно<strong>с</strong>ти. Изучена роль витамина D<br />
в проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е имплантации и развития плаценты. Витамин D<br />
регулирует о<strong>с</strong>новные гены-мишени, <strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong> имплантацией,<br />
такие как HOXA10 и HOXA11, эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ия которых<br />
контролирует<strong>с</strong>я витамином D, проге<strong>с</strong>тероном и э<strong>с</strong>традиолом.<br />
В первом триме<strong>с</strong>тре беременно<strong>с</strong>ти наблюдает<strong>с</strong>я выраженное<br />
увеличение гена CYP27B1 и VDR в троф<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>те и<br />
децидуальной ткани. Развитие и формирование плаценты<br />
играют важную роль в благополучном течении беременно<strong>с</strong>ти,<br />
и материн<strong>с</strong>кий дефицит витамина D может обу<strong>с</strong>ловить<br />
неблагоприятные и<strong>с</strong>ходы.<br />
Плацента формирует<strong>с</strong>я на 4-й неделе беременно<strong>с</strong>ти.<br />
С этого времени до <strong>с</strong>рока родов 25 (OH) D передает<strong>с</strong>я через<br />
плаценту, и концентрация 25 (OH) D пуповинной крови<br />
плода коррелирует <strong>с</strong> концентрацией витамина в крови матери,<br />
но уровень 1,25 дигидрок<strong>с</strong>ивитамина D у плода, как<br />
правило, ниже, чем в <strong>с</strong>ыворотке крови матери [14, 15, 16].<br />
Метаболизм витамина D у<strong>с</strong>иливает<strong>с</strong>я во время беременно<strong>с</strong>ти<br />
и в период лактации. Значительно повышают<strong>с</strong>я<br />
(от 46 до 103 %) <strong>с</strong>ывороточные уровни витамина<br />
D-<strong>с</strong>вязывающего белка. Новое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование американ<strong>с</strong>ких<br />
ученых подтвердило, что низкий уровень витамина<br />
D в организме беременной женщины <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует повышению<br />
ча<strong>с</strong>тоты о<strong>с</strong>ложнений здоровья как у матери, так и у<br />
новорожденного. <strong>Д</strong>ети, рожденные на фоне дефицита витамина<br />
D, имеют более низкую ма<strong>с</strong><strong>с</strong>у тела при рождении.<br />
<strong>Д</strong>ефицит витамина D во время беременно<strong>с</strong>ти не только нарушает<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние <strong>с</strong>келетной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы матери и формирование<br />
<strong>с</strong>келета плода, но и имеет определенное влияние на<br />
во<strong>с</strong>приимчиво<strong>с</strong>ть ребенка к болезням <strong>с</strong>разу по<strong>с</strong>ле рождения,<br />
а также в более позднем возра<strong>с</strong>те. Тем не менее отмечает<strong>с</strong>я,<br />
что прием витамина D в виде витаминных комплек<strong>с</strong>ов<br />
или в пищевых добавках может <strong>с</strong>низить ри<strong>с</strong>к развития<br />
возможных о<strong>с</strong>ложнений: <strong>с</strong>амопроизвольного прерывания<br />
беременно<strong>с</strong>ти, преждевременных родов, преэкламп<strong>с</strong>ии,<br />
<strong>с</strong>индрома задержки развития плода (СЗРП) [17, 18, 19].<br />
И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, ка<strong>с</strong>ающие<strong>с</strong>я количе<strong>с</strong>тва витамина D, показали<br />
обратную корреляцию между уровнем витамина D и<br />
метаболиче<strong>с</strong>кими факторами ри<strong>с</strong>ка, рези<strong>с</strong>тентно<strong>с</strong>тью к ин<strong>с</strong>улину,<br />
индек<strong>с</strong>ом ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы тела (ИМТ), количе<strong>с</strong>твом триглицеридов,<br />
общего те<strong>с</strong>то<strong>с</strong>терона, дегидроэпиандро<strong>с</strong>терона<br />
(<strong>Д</strong>ЭА) и положительной корреляции <strong>с</strong> чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>тью к<br />
ин<strong>с</strong>улину [20]. На молекулярном уровне дей<strong>с</strong>твие витамина<br />
D обу<strong>с</strong>ловлено <strong>с</strong>тимуляцией продукции про<strong>с</strong>тагландинов,<br />
повышением внутриклеточного рН и <strong>с</strong>одержания воды<br />
в мембране, влиянием на метаболизм мембранных фо<strong>с</strong>фолипидов,<br />
активацией кальциевых каналов, повышением<br />
цитозольного и ядерного уровня ионизированного кальция<br />
[21, 22].<br />
Е<strong>с</strong>ли в первом триме<strong>с</strong>тре беременно<strong>с</strong>ти у пациенток наблюдает<strong>с</strong>я<br />
дефицит витамина D, то ри<strong>с</strong>к рождения ребенка<br />
<strong>с</strong> дефицитом ро<strong>с</strong>та и ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы тела у них в два раза выше.<br />
В этом и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании [23] под наблюдением находили<strong>с</strong>ь<br />
2146 женщин, у которых определяли уровень витамина D<br />
в первом или втором триме<strong>с</strong>тре. Ма<strong>с</strong><strong>с</strong>а детей была оценена<br />
<strong>с</strong>разу по<strong>с</strong>ле рождения, а окружно<strong>с</strong>ть головы ребенка и ве<strong>с</strong><br />
плаценты — в течение 24 ча<strong>с</strong>ов по<strong>с</strong>ле рождения. Оказало<strong>с</strong>ь,<br />
что при дефиците витамина D в плаценте <strong>с</strong>нижает<strong>с</strong>я<br />
уровень D-рецепторов, что приводит к преждевременному<br />
неконтролируемому апоптозу клеток плаценты, развитию<br />
плацентарной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти, а также задержке ро<strong>с</strong>та<br />
плода и низкой оценке по шкале Апгар у новорожденных.<br />
Те<strong>с</strong>ная взаимо<strong>с</strong>вязь между матерью и плодом приводит к<br />
тому, что материн<strong>с</strong>кий дефицит витамина D во время беременно<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong>оздает дефицитное <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние у ребенка <strong>с</strong> периода<br />
внутриутробного развития. Но даже дети, рожденные<br />
у матерей <strong>с</strong> до<strong>с</strong>таточным уровнем витамина D, по<strong>с</strong>ле 8 недель<br />
жизни начинают и<strong>с</strong>пытывать его дефицит, е<strong>с</strong>ли питание<br />
не дополняет<strong>с</strong>я витамином [24, 25, 26].<br />
В период <strong>с</strong> 1980 по 2012 год были опубликованы данные<br />
31 и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования (от 95 до 1100 уча<strong>с</strong>тников), показавших,<br />
что беременные женщины <strong>с</strong> низким уровнем витамина D<br />
более <strong>с</strong>клонны к развитию ге<strong>с</strong>тационного диабета, преэкламп<strong>с</strong>ии,<br />
а также рождению недоношенных или детей <strong>с</strong><br />
низкой ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой тела. <strong>Д</strong>ефицит витамина (уровень концентрации<br />
25 (OH)D