Д с обл
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
62<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕ<strong>Д</strong>ИЦИНА<br />
‘5 (106) <strong>с</strong>ентябрь 2017 г.<br />
Таблица 3.<br />
Уровень 25(ОН)D у детей <strong>с</strong> целиакией в о<strong>с</strong>тром периоде<br />
и на фоне безглютеновой диеты<br />
Медиана и обе<strong>с</strong>печенно<strong>с</strong>ть<br />
витамином D<br />
Контрольная группа,<br />
n=14<br />
О<strong>с</strong>трый период,<br />
n=22<br />
Пациенты, находящие<strong>с</strong>я на БГ<strong>Д</strong><br />
комплаентные<br />
пациенты, n=37<br />
некомплаентные<br />
пациенты, n=18<br />
Me [25Q-75Q] нг/мл 44,8 [41,6 – 52,3] 21,5 [12,4–31,2] 22,6 [16,3–28,7] 19,0 [13,3–28,5]<br />
менее 10 нг/мл – 2 (9,1%) 1 (2,7%) 2 (11,1%)<br />
10–20 нг/мл – 7 (31,8%) 14 (37,8%) 8 (44,5%)<br />
20–30 нг/мл – 7 (31,8%) 15 (40,5%) 5 (27,8%)<br />
более 30 нг/мл 14 (100%) 6 (27,3%) 7 (19,0%) 3 (16,6%)<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1. Медиана витамина D у детей и подро<strong>с</strong>тков <strong>с</strong> целиакией на фоне лечения водным ра<strong>с</strong>твором холекальциферола<br />
(А) и без медикаментозной профилактики (Б).<br />
различной <strong>с</strong>тепени выраженно<strong>с</strong>ти при диарее и мальаб<strong>с</strong>орбция<br />
этого макроэлемента в кишечнике, возникающая<br />
у больных, приводит к гипокальциемии и, <strong>с</strong>ледовательно,<br />
развитию вторичного гиперпаратиреоза. ПТГ <strong>с</strong>тимулирует<br />
образование кальцитриола в почках, при этом уровень<br />
кальцидиола в <strong>с</strong>ыворотке может <strong>с</strong>нижать<strong>с</strong>я, в результате<br />
чего у больных <strong>с</strong> целиакией развивает<strong>с</strong>я повышенная потребно<strong>с</strong>ть<br />
в витамине D, что, наряду <strong>с</strong> мальаб<strong>с</strong>орбцией,<br />
приводит к его недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти и дефициту [34, 36].<br />
Изве<strong>с</strong>тно, что уровень кальцидиола 20 нг/мл до<strong>с</strong>таточен<br />
для формирования ко<strong>с</strong>тной ткани, уровень выше<br />
32 нг/мл — для оптимального уровня <strong>с</strong>екреции ПТГ и концентрации<br />
кальция [37], при этом уровень кальцидиола,<br />
до<strong>с</strong>таточный для о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твления противово<strong>с</strong>палительного<br />
эффекта, пока не определен. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> этим во в<strong>с</strong>ех и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованиях<br />
пациентов <strong>с</strong> ВЗК и целиакией пороговым для<br />
поддержания нормальной обе<strong>с</strong>печенно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я уровень<br />
кальцидиола 30 нг/мл.<br />
Многочи<strong>с</strong>ленными и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованиями показан до<strong>с</strong>товерно<br />
более низкий уровень кальцидиола <strong>с</strong>ыворотки крови<br />
при <strong>с</strong>равнении <strong>с</strong>о здоровыми пациентами. В метаанализе<br />
и <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тематиче<strong>с</strong>ком обзоре Del Pinto R. [38], в который вошел<br />
1891 пациент <strong>с</strong> ВЗК, продемон<strong>с</strong>трировали недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть<br />
витамина D у 64 % пациентов <strong>с</strong> ВЗК в <strong>с</strong>равнении<br />
<strong>с</strong> контрольной группой.<br />
В и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании J. Gubatan [39] продемон<strong>с</strong>трировано,<br />
что пациенты <strong>с</strong> рецидивом ВЗК имеют более низкую обе<strong>с</strong>печенно<strong>с</strong>ть<br />
витамином D (медиана уровня 29,5 нг/мл)<br />
по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> пациентами, находящими<strong>с</strong>я в реми<strong>с</strong><strong>с</strong>ии<br />
(медиана уровня 50,3 нг/мл). Пациенты <strong>с</strong> ВЗК в активной<br />
<strong>с</strong>тадии заболевания, по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> реми<strong>с</strong><strong>с</strong>ией, имели<br />
более низкие уровни 25(ОН)D (80 % против 50,4 %,<br />
р = 0,005) [40]. <strong>Д</strong>ефицит витамина D <strong>с</strong>вязан <strong>с</strong> более длительной<br />
продолжительно<strong>с</strong>тью заболевания (p = 0,01)<br />
[56] и большей активно<strong>с</strong>тью заболевания [41]. Пациенты<br />
<strong>с</strong> БК имели значительно более низкую <strong>с</strong>реднюю концентрацию<br />
25-гидрок<strong>с</strong>ивитамина D3 по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> пациентами<br />
<strong>с</strong> ЯК [42].<br />
В рандомизированном клиниче<strong>с</strong>ком и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании [43],<br />
проведенном коллективом авторов, изучала<strong>с</strong>ь эффективно<strong>с</strong>ть<br />
дотации витамина D больным <strong>с</strong> ВЗК в дозировке<br />
400 МЕ/<strong>с</strong>утки и 2000/1000 МЕ/<strong>с</strong>утки (о<strong>с</strong>ень-зима/ве<strong>с</strong>налето).<br />
По результатам и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования показано, что доза<br />
2000/1000 МЕ/<strong>с</strong>утки до<strong>с</strong>товерно лучше подавляет активно<strong>с</strong>ть<br />
во<strong>с</strong>паления, <strong>с</strong>нижает уровень IL-6, С-реактивного<br />
протеина, СОЭ, чем доза 400 МЕ/<strong>с</strong>утки.<br />
В таблице 1 приведены <strong>с</strong>водные данные по ча<strong>с</strong>тоте недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти<br />
витамина D в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от <strong>с</strong>траны проживания<br />
и нозологиче<strong>с</strong>кой формы ВЗК.<br />
В и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании A. De Rosа [50] не получено до<strong>с</strong>товерных<br />
различий в уровне кальцидиола <strong>с</strong>ыворотки крови от<br />
зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти периода заболевания, приверженно<strong>с</strong>ти диете,<br />
ИМТ, но выявлены различия в <strong>с</strong>езоне, в который проводило<strong>с</strong>ь<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование. Очевидно, что в летние ме<strong>с</strong>яцы<br />
уровень кальцидиола выше по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> зимним <strong>с</strong>езоном.<br />
<strong>Д</strong>анная закономерно<strong>с</strong>ть характерна не только для<br />
целиакии, ВЗК, но и для здоровых детей.<br />
<strong>Д</strong>озировки витамина D, рекомендуемые при целиакии,<br />
направлены на профилактику развития о<strong>с</strong>теопороза и<br />
<strong>с</strong>вязанных <strong>с</strong> ним переломов.<br />
Закономерным итогом развивающих<strong>с</strong>я при целиакии и<br />
ВЗК нутритивных нарушений и гормональных ди<strong>с</strong>балан<strong>с</strong>ов<br />
являет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>нижение минерализации и прочно<strong>с</strong>ти ко<strong>с</strong>тной<br />
ткани, что может приве<strong>с</strong>ти к <strong>с</strong>понтанным переломам<br />
[14, 51]. Ри<strong>с</strong>к поражения ко<strong>с</strong>тей при ВЗК возра<strong>с</strong>тает при<br />
увеличении длительно<strong>с</strong>ти анамнеза и коррелирует <strong>с</strong> активно<strong>с</strong>тью<br />
во<strong>с</strong>палительного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а, а также <strong>с</strong> применением<br />
глюкокортико<strong>с</strong>тероидов (ГКС).<br />
Современная бази<strong>с</strong>ная терапия ВЗК включает ГКСпрепараты,<br />
ча<strong>с</strong>тота применения которых, о<strong>с</strong>обенно при<br />
БК, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет более 50 %, а длительно<strong>с</strong>ть приема колеблет<strong>с</strong>я<br />
от 3 недель до не<strong>с</strong>кольких лет (буде<strong>с</strong>онид). ГКС<br />
<strong>с</strong>читают<strong>с</strong>я кла<strong>с</strong><strong>с</strong>иче<strong>с</strong>ким фактором ри<strong>с</strong>ка потери ко<strong>с</strong>тной<br />
ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы и о<strong>с</strong>теопоретиче<strong>с</strong>ких переломов, т. к. являют<strong>с</strong>я одними<br />
из о<strong>с</strong>новных ингибиторов <strong>с</strong>интеза 1,25(ОН) 2<br />
D [52].<br />
В таблице 2 пред<strong>с</strong>тавлены результаты и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований,<br />
отражающих эффективно<strong>с</strong>ть и<strong>с</strong>пользования витамина D в<br />
комплек<strong>с</strong>ном лечении ВЗК.<br />
Ри<strong>с</strong>к развития переломов у пациентов <strong>с</strong> целиакией (на<br />
о<strong>с</strong>новании метаанализа, включившего 20955 пациентов <strong>с</strong><br />
целиакией и 96777 человек из группы контроля) на 43 %<br />
выше (ОР=1,43, <strong>Д</strong>И 1,15–1,78, р