Д с обл
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
20<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕ<strong>Д</strong>ИЦИНА<br />
‘5 (106) <strong>с</strong>ентябрь 2017 г.<br />
ПРИМЕНЕНИЕ ВИТАМИНА D В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ<br />
того, у беременных, которые получали холекальциферол<br />
и препараты кальция, было обнаружено увеличение липопротеинов<br />
и концентрации общего глутатиона вы<strong>с</strong>окой<br />
плотно<strong>с</strong>ти в <strong>с</strong>ыворотке крови. По заключению авторов,<br />
назначение витамина D <strong>с</strong> препаратами кальция на протяжении<br />
12 недель благотворно влияет на гликемиче<strong>с</strong>кий<br />
<strong>с</strong>тату<strong>с</strong>, концентрацию холе<strong>с</strong>терина, профилактику ге<strong>с</strong>тационного<br />
диабета [32].<br />
Роль витамина D в патогенезе преэкламп<strong>с</strong>ии (ПЭ) была<br />
вы<strong>с</strong>казана в начале 1990-х годов. В по<strong>с</strong>ледующем было<br />
у<strong>с</strong>тановлено, что дефицит витамина D в первой половине<br />
беременно<strong>с</strong>ти являет<strong>с</strong>я незави<strong>с</strong>имым фактором ри<strong>с</strong>ка для<br />
развития преэкламп<strong>с</strong>ии. При преэкламп<strong>с</strong>ии прои<strong>с</strong>ходят изменения<br />
во в<strong>с</strong>ех органах и <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темах организма, которые<br />
ведут к полиорганной/поли<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти и<br />
<strong>с</strong>опровождают<strong>с</strong>я клиниче<strong>с</strong>кими, биохимиче<strong>с</strong>кими и гематологиче<strong>с</strong>кими<br />
проявлениями. Причины развития преэкламп<strong>с</strong>ии<br />
во время беременно<strong>с</strong>ти о<strong>с</strong>тают<strong>с</strong>я нея<strong>с</strong>ными, не<strong>с</strong>мотря<br />
на то что неполноценная инвазия троф<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>та общепризнана<br />
как ключевой фактор патогенеза преэкламп<strong>с</strong>ии.<br />
Возможную роль в этом проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е играет дефицит витамина<br />
D. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, проведенные в по<strong>с</strong>леднее время в различных<br />
<strong>с</strong>транах, за<strong>с</strong>тавляют обратить внимание на возможно<strong>с</strong>ти<br />
применения витамина D для профилактики ПЭ.<br />
Суще<strong>с</strong>твует мнение, что активная форма витамина D-1,25<br />
(OH)2D регулирует тран<strong>с</strong>крипцию и функцию генов, <strong>с</strong>вязанных<br />
<strong>с</strong> инвазией троф<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>та, нормальной имплантацией<br />
и ангиогенезом [33]. Кроме того, витамин D являет<strong>с</strong>я<br />
мощным эндокринным <strong>с</strong>упре<strong>с</strong><strong>с</strong>ором био<strong>с</strong>интеза ренина и<br />
<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обен предотвращать гипертонию через подавление<br />
ренин-ангиотензиновой <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы. Результаты и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований<br />
показали, что женщины <strong>с</strong> преэкламп<strong>с</strong>ией и входящие<br />
в группу ри<strong>с</strong>ка развития ПЭ имеют обе<strong>с</strong>печенно<strong>с</strong>ть витамином<br />
D на уровне дефицита и низкое <strong>с</strong>одержание ионизированного<br />
Са в крови. При назначении препарата витамина<br />
D обе<strong>с</strong>печенно<strong>с</strong>ть увеличивает<strong>с</strong>я и наблюдает<strong>с</strong>я более<br />
благоприятное течение беременно<strong>с</strong>ти. Уровень витамина<br />
D во время беременно<strong>с</strong>ти менее 20 нг/мл <strong>с</strong>вязан почти <strong>с</strong><br />
четырехкратным увеличением тяжелой ПЭ, а <strong>с</strong>одержание<br />
витамина D менее 15 нг/мл пятикратно повышает ри<strong>с</strong>к ее<br />
развития и рождения малове<strong>с</strong>ных детей [34, 35].<br />
В литературе ди<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>ируют<strong>с</strong>я <strong>с</strong>роки назначения витамина<br />
D при беременно<strong>с</strong>ти. По мнению Human Mirzakhani<br />
<strong>с</strong> <strong>с</strong>оавт. (2016), чем больше концентрация витамина D в<br />
<strong>с</strong>ыворотке крови, тем ниже ри<strong>с</strong>к развития преэкламп<strong>с</strong>ии<br />
(50 нг/мл лучше, чем 40 нг/мл, 40 нг/мл лучше, чем 30<br />
нг/мл, 30 нг/мл лучше, чем 20 нг/мл). Ежедневный прием<br />
4400 МЕ витамина D поддерживает его уровень в <strong>с</strong>ыворотке<br />
крови беременных больше 40 нг/мл, что позволяет в 3,6<br />
раза <strong>с</strong>низить развитие преэкламп<strong>с</strong>ии. <strong>Д</strong>ля благополучного<br />
течения беременно<strong>с</strong>ти при ожирении, по мнению авторов,<br />
необходимо поддерживать уровень витамина D в <strong>с</strong>ыворотке<br />
крови на уровне 50 нг/мл [35, 36].<br />
Положительную <strong>с</strong>вязь между дополнительным приемом<br />
витамина D и <strong>с</strong>нижением ри<strong>с</strong>ка преэкламп<strong>с</strong>ии у беременных<br />
показали <strong>с</strong>емь и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований, обобщенных в Универ<strong>с</strong>итете<br />
Шеффилда <strong>с</strong> декабря 2011 по март 2012 года. Одно<br />
из них было нерандомизированное клиниче<strong>с</strong>кое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование,<br />
три — когортных и три — <strong>с</strong>лучай-контроль [37].<br />
Витамин D легко проходит в грудное молоко, но уровень<br />
витамина D бы<strong>с</strong>тро падает по<strong>с</strong>ле беременно<strong>с</strong>ти и в<br />
период лактации. И<strong>с</strong>ключительно грудное в<strong>с</strong>кармливание<br />
в течение 6 ме<strong>с</strong>яцев приводит в <strong>с</strong>реднем к материн<strong>с</strong>кой потере<br />
кальция в 4 раза больше, чем во время беременно<strong>с</strong>ти.<br />
Однако по<strong>с</strong>тоянная дотация даже небольших доз витамина<br />
D до и по<strong>с</strong>ле родов может благоприятно <strong>с</strong>казать<strong>с</strong>я на обе<strong>с</strong>печенно<strong>с</strong>ти<br />
витамином матерей и младенцев при и<strong>с</strong>ключительно<br />
грудном в<strong>с</strong>кармливании [38].<br />
Hossain N. еt al. (2014) наблюдали значительно более<br />
вы<strong>с</strong>окие баллы по Апгар на 1-й и 5-й минуте <strong>с</strong>реди детей,<br />
рожденных беременными, получавшими витамин D,<br />
по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> младенцами контрольной группы матерей,<br />
не получавших его (р = 0,03 и р = 0,05 <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно).<br />
В <strong>с</strong>лучаях, когда <strong>с</strong> первого триме<strong>с</strong>тра уровень витамина D<br />
был не ниже 30 нг/мл, на 40 % увеличивали<strong>с</strong>ь шан<strong>с</strong>ы рождения<br />
детей <strong>с</strong> оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте не<br />
ниже 7 баллов [38].<br />
Витамин D играет непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенную роль в производ<strong>с</strong>тве<br />
антимикробных пептидов, таких как кателицидин, через<br />
активацию повышения регуляции витамина D рецепторов<br />
в при<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии витамина D в каче<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>уб<strong>с</strong>трата и<br />
может играть важную роль в предотвращении инфекции во<br />
время беременно<strong>с</strong>ти и неонатальном периоде. Роль инфекции<br />
не вызывает <strong>с</strong>омнения в развитии ранних преждевременных<br />
родов [40] и имеет большое значение при <strong>с</strong>амопроизвольных<br />
выкидышах [41].<br />
В 2017 году был проведен метаанализ рандомизированных<br />
контролируемых и наблюдательных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований<br />
(проанализированы 24 <strong>с</strong>татьи), чтобы ответить на два вопро<strong>с</strong>а:<br />
I) е<strong>с</strong>ть ли <strong>с</strong>вязь между низким уровнем материн<strong>с</strong>кого<br />
25-гидрок<strong>с</strong>ивитамина D (25-OHD) и повышенным ри<strong>с</strong>ком<br />
преждевременных родов,<br />
2) может ли прием витамина D во время беременно<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong>низить ри<strong>с</strong>к преждевременных родов?<br />
Недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть 25-OHD у матери (ОШ 1,25; 95% <strong>Д</strong>И:<br />
1.13-1.38) была <strong>с</strong>вязана <strong>с</strong> повышенным ри<strong>с</strong>ком преждевременных<br />
родов, прием витамина D во время беременно<strong>с</strong>ти<br />
может <strong>с</strong>низить ри<strong>с</strong>к преждевременных родов (ОШ<br />
0,57 , 95% <strong>Д</strong>И: 0.36-0.91) [42].<br />
Благоприятные результаты были получены при коррекции<br />
дефицита витамина D у женщин <strong>с</strong> выкидышами<br />
в анамнезе. В про<strong>с</strong>пективном когортном и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании у<br />
1683 беременных женщин была и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледована взаимо<strong>с</strong>вязь<br />
между концентрацией 25-гидрок<strong>с</strong>ивитамина D в материн<strong>с</strong>кой<br />
<strong>с</strong>ыворотке и ри<strong>с</strong>ком по<strong>с</strong>ледующего выкидыша, который<br />
произошел у 58 пациенток. Выявлен ри<strong>с</strong>к выкидыша<br />
в первом триме<strong>с</strong>тре беременно<strong>с</strong>ти при дефиците витамина<br />
D, но при вы<strong>с</strong>оких концентрациях витамина D (больше 20<br />
нг/мл) выкидышей не наблюдало<strong>с</strong>ь (ОШ: 0,98; 95 % <strong>Д</strong>И:<br />
0,96, 0,99). Эти данные подтверждают целе<strong>с</strong>ообразно<strong>с</strong>ть<br />
приема витамина D в период прегравидарной подготовки<br />
для профилактики выкидышей [43].<br />
<strong>Д</strong>ефицит витамина D <strong>с</strong>вязывают <strong>с</strong> бактериальным вагинозом<br />
во время беременно<strong>с</strong>ти. Бактериальный вагиноз<br />
(БВ) являет<strong>с</strong>я ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненной рецидивирующей вагинальной<br />
инфекцией у женщин репродуктивного возра<strong>с</strong>та,<br />
наиболее ча<strong>с</strong>той в первом триме<strong>с</strong>тре беременно<strong>с</strong>ти.<br />
Проведено и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование, которое у<strong>с</strong>тановило <strong>с</strong>вязь БВ <strong>с</strong><br />
дефицитом витамина D. По мнению авторов, назначение<br />
витамина D эффективно в профилактике <strong>с</strong>имптомов и побочных<br />
эффектов бактериального вагиноза [43].<br />
Многие и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователи <strong>с</strong>читают, что дальнейшее изучение<br />
обе<strong>с</strong>печенно<strong>с</strong>ти витамином D необходимо для того,<br />
чтобы понять, помогут ли <strong>с</strong>пециальные программы по<br />
контролю и поддержанию должного уровня витамина D<br />
беременным женщинам избежать в<strong>с</strong>ех возможных ри<strong>с</strong>ков<br />
возникновения о<strong>с</strong>ложнений в перинатальном периоде. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />
не<strong>с</strong>ет рекомендательный характер, и ученые<br />
<strong>с</strong>оветуют в<strong>с</strong>ем беременным женщинам поддерживать необходимый<br />
уровень <strong>с</strong>одержания витамина D [44, 45, 46].<br />
По их мнению, витаминные комплек<strong>с</strong>ы, <strong>с</strong>одержащие должное<br />
количе<strong>с</strong>тво витамина D или прием монопрепаратов витамина<br />
D, правильное питание и нахождение на <strong>с</strong>олнце —<br />
в<strong>с</strong>е эти меры должны применять<strong>с</strong>я одновременно. <strong>Д</strong>ля более<br />
подробных рекомендаций необходимы детальные и<br />
ма<strong>с</strong>штабные и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, чтобы окончательно выя<strong>с</strong>нить<br />
<strong>с</strong>вязь между нехваткой витамина D в организме во время<br />
беременно<strong>с</strong>ти и о<strong>с</strong>ложнениями [47, 48, 49].<br />
Результаты, полученные в нашем и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании, позволяют<br />
и<strong>с</strong>пользовать витамин D <strong>с</strong> начала II триме<strong>с</strong>тра беременно<strong>с</strong>ти.<br />
Женщины из группы вы<strong>с</strong>окого ри<strong>с</strong>ка ПЭ имеют<br />
тяжелый дефицит витамина D, и применение 2000 МЕ<br />
препарата витамина и 1,5 г кальция <strong>с</strong> 14–16 недель беременно<strong>с</strong>ти<br />
позволило предотвратить тяжелые формы ПЭ<br />
и развить<strong>с</strong>я нетяжелым лишь в конце III триме<strong>с</strong>тра, что<br />
повлекло за <strong>с</strong>обой <strong>с</strong>нижение и других о<strong>с</strong>ложнений беременно<strong>с</strong>ти.<br />
Беременные, получавшие витамин D и кальций,<br />
в 3,3 раза имели меньшую ча<strong>с</strong>тоту плацентарной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти,<br />
в 3,8 раз — преждевременную от<strong>с</strong>лойку нормально<br />
ра<strong>с</strong>положенной плаценты (ПОНРП), в 2,2 раз —<br />
количе<strong>с</strong>тва оперативных родов, в 1,9 раз — а<strong>с</strong>фик<strong>с</strong>ии плода<br />
в родах, в 2,3 раз — гипотониче<strong>с</strong>кого кровотечения в<br />
раннем по<strong>с</strong>леродовом периоде. Вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong> тем, не<strong>с</strong>мотря на<br />
у<strong>с</strong>пехи, очевидно, что 2000 МЕ витамина D — недо<strong>с</strong>таточная<br />
доза, так как ни в одном <strong>с</strong>лучае не удало<strong>с</strong>ь до<strong>с</strong>тичь рекомендуемой<br />
обе<strong>с</strong>печенно<strong>с</strong>ти в 30 нг/мл. В <strong>с</strong>лучаях развития<br />
преэкламп<strong>с</strong>ии значения витамина опу<strong>с</strong>кали<strong>с</strong>ь до 18 нг/
Change language