Д с обл

More documents

Recommendations

Info

‘5 (106) сентябрь 2017 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 37 Большинство ученых, изучающих влияние витамина D на обменные процессы в организме, едины во мнении, что целевая концентрация его в сыворотке крови независимо от возраста должна соответствовать уровню более 30 нг/мл [22]. О недостаточности витамина D говорят при достижении содержания 25(OH)D в сыворотке крови показателей 21–29 нг/мл [18, 22, 23]. Клиническими признаками дефицита витамина D, составляющего менее 20 нг/мл, считают снижение иммунной функции, костной массы, уменьшение всасывания кальция из кишечника, повышение риска возникновения переломов, развитие остеомаляции, остеопороза и рахита у детей [24]. Согласно результатам популяционных исследований, недостаточность витамина D среди населения Европы и США распространена у 30–50 % людей, а гиповитаминоз D у детей варьирует от 29 до 100 % [18, 25]. Cуществующие масляные формы витамина D не всегда хорошо всасываются у недоношенных детей с незрелой пищеварительной системой, а также у детей с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта изза сниженной способности к усвоению жиров. В результате у детей предпочтительно использование водной формы витамина D [26]. Для достижения оптимального уровня витамина D необходимо потреблять продукты питания, являющиеся его источниками [27]. Несмотря на большое число исследований, касающихся изучения обеспеченности витамином D детей разных возрастных групп в разных регионах мира, практически отсутствуют работы, касающиеся оценки содержания витамина D в крови у детей из групп медико-социального риска. Цель работы — изучить обеспеченность витамином D детей из группы медико-социального риска. Материал и методы. Обследованы 113 детей в возрасте от 2 месяцев до 3 лет из групп медико-социального риска, проживающих в городе Казани. Все дети были разделены на группы: • первую группу составил 41 ребенок с перинатальным поражением центральной нервной системы (ЦНС) в форме диффузной мышечной гипотонии и гипертензионногидроцефального синдрома; • вторую — 5 детей с детским церебральным параличом (ДЦП), • третью — 34 от матерей, страдающих алкоголизмом и употребляющих психотропные средства; • четвертую — 18 детей, перенесших в раннем возрасте бронхит и внебольничную пневмонию два и более раз в год, • в пятую группу вошли 15 детей с рахитом. У всех обследованных детей оценивались анамнестические данные, осуществлялось клиническое обследование с участием при необходимости узких специалистов. Анализ лабораторных показателей включал определение в сыворотке крови уровня общего кальция, неорганического фосфора, щелочной фосфатазы и содержание метаболита витамина D кальцидиола (25(ОН)D3) в сыворотке крови в рамках Российской научно-практической программы «Родничок» методом конкурентного хемилюминесцентного иммуноанализа (CLIA), выполненного в лаборатории научного центра «ЭФиС» (г. Москва). Оценку результатов обеспеченности витамином D осуществляли в соответствии с рекомендациями Международного общества эндокринологов (2011): дефицит — уровень 25(ОН)D менее 20 нг/мл; недостаточность — 21–29 нг/мл; нормальное содержание — 30–100 нг/мл, уровень более 100 нг/мл расценивали как избыточность витамина D [14, 16, 18]. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета STATISTICA 10.0. Полученные результаты Особенности материнского и младенческого анамнеза выявлены у большинства пациентов из групп медико-социального риска. Так, анализ акушерского анамнеза показал, что все матери четвертой и пятой групп (19,5 %) регулярно посещали женскую консультацию, 53,1 % матерей первых двух групп во время беременности лишь эпизодически наблюдались в женской консультации, 22,1 % матерей третьей группы во время беременности ни разу не обращались к гинекологу на дородовом этапе, а у 5,3 % — сведения отсутствовали. Известно, что самопроизвольное прерывание предшествующих беременностей пагубно влияет на внутриутробное развитие плода, являясь фактором риска возможного его инфицирования. Так, в анамнезе у 20 % матерей первых трех групп установлены случаи прерванных предшествующих беременностей без установленной причины, угроза прерывания настоящей беременности была установлена у 16,81 %. У 41,6 % матерей первой, четвертой и пятой групп прегравидарный период не был отягощен. Анализ перенесенных заболеваний во время беременности во всех группах женщин выявил наличие их у подавляющего большинства матерей, причем у 36,28 % ОРВИ отмечались в первой половине беременности. В третьей группе у 7,1 % матерей отмечено инфицирование возбудителем хронического гепатита, а пролеченный сифилис до наступления и во время беременности был подтвержден у 2,65 %. Также были выявлены развитие анемии беременных (34,5 %) и фетоплацентарная недостаточность в первой половине беременности (23,9 %), причем значимых различий по этим параметрам между группами не установлено. Причиной неадекватного обеспечения будущих матерей как кальцием, так и витамином D могли явиться неблагоприятные социально-экономические условия проживания во время беременности, отмеченные у 45,1±5,7 % женщин всех групп. Прием витаминно-минеральных комплексов в суточной дозе витамина D 400–500 МЕ и кальция 125–200 мг во время беременности отмечался лишь у 44,2 % матерей, причем почти все матери третьей группы не принимали во время беременности никакие препараты. Таким образом, более чем в трети случаев отмечалось патологическое течение настоящей беременности при отсутствии адекватной пренатальной профилактики остеопенического состояния у ребенка. Проанализировано течение интранатального периода (рис. 1, 2). Раннее излитие околоплодных вод зарегистрировано у 14,2 %, а у 4,4 % детей отмечался длительный безводный период. Хроническая гипоксия плода регистрировалась в 37,2 % случаев, причем обвитие пуповиной отмечалось у 22,1 % — в основном у детей первых двух групп. Менее 7 баллов по шкале Апгар на первой минуте рождения имели 32,7 % детей, диапазон от 7 до 10 баллов отмечался в 40,7 % случаев. К отрицательным факторам социального неблагополучия, способствующим развитию недостаточности и дефицита витамина D у детей, следует отнести низкую материальную обеспеченность и невысокий образовательный уровень родителей, лишение грудного молока в случае изъятия ребенка из семьи на первом году жизни, отсутствие ежедневных прогулок. По данным литературы, на психологический профиль ребенка в значительной мере накладывает отпечаток патернальная и материнская депривация, формируя нарушение развития моторики и мышления [28, 29]. Сказанное согласуется с полученными данными высокой частоты случаев патернальной и материнской депривации в семьях, из которых поступали дети. Так, 60,17 % детей рождены матерями-одиночками или вне брака, 20,35 % поступали из-за оформления временного или постоянного отказа матери. Анализ раннего неонатального периода детей всех обследованных групп продемонстрировал, что в 82,3 % случаев родители не следовали рекомендациям педиатра. Так, отсутствие посещений педиатра выявлено в 50,4 % случаев, в остальных случаях он был нерегулярным. Вирусно-бактериальные заболевания отмечались у трети детей в виде конъюнктивитов, пневмонии, омфалитов. В частности, пневмопатия была обнаружена у 12,4 % детей из второй и четвертой групп, эпизоды бронхиальной обструкции — у 31,9 %, причем у 10,6 % из них, составивших четвертую группу, впоследствии развился рецидивирующий бронхит. Анемия в раннем возрасте развилась у 23,9 % детей из всех групп. Особую группу представляли дети с перинатальным поражением центральной нервной системы и детским церебральным параличом. Как известно, среди многообразия состояний в периоде социальной адаптации у детей патология ЦНС предрасполагает к формированию пони- ПРИМЕНЕНИЕ ВИТАМИНА D В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
38 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘5 (106) сентябрь 2017 г. женной резистентности. Клинические проявления острого периода этой патологии у детей в пренатальном и раннем неонатальном периоде, развивающейся вследствие асоциального образа жизни беременной, определяются топикой, глубиной, степенью и обратимостью повреждений структур ЦНС. В прогностическом плане, заслуживающими внимания являются синдромы диффузно-мышечной гипотонии, судорожный и гипертензионный с последующим развитием гидроцефалии [30, 31, 32]. В наших исследованиях отмечались: гипоксическое поражение ЦНС в 15,0 % случаев, судорожный синдром — у 2,7 % детей и 18,6 % в виде диффузно-мышечной гипотонии. Анализ данных нейросонографического обследования выявил субэпендимальные кисты и признаки кровоизлияния в различные структуры у трети обследованных детей с перинатальным поражением ЦНС. О неблагоприятном внутриутробном развитии ребенка можно судить также по уровню стигматизации, поскольку стигмы дизэмбриогенеза традиционно рассматривают в качестве маркеров отягощенности, в первую очередь социального анамнеза [33]. Как показали наши исследования, дисрафический статус во всех случаях во второй и третьей группах сопровождался дефицитом витамина D, доходя в единичных случаях до 4 нг/мл. Анализ антропометрических данных выявил довольно высокий процент (43,4 %) случаев 3 и 10 перцентиля ростовых показателей у детей третьей и четвертой групп. Аналогичная ситуация наблюдалась с показателями массы тела. Анализ нервно-психического статуса обследованных детей показал в подавляющем большинстве задержку или отставание в развитии. Неврологическое обследование выявило функциональные нарушения в виде задержки психоречевого развития, поведенческих нарушений, педагогической запущенности, отмечавшееся у 94,1 % детей третьей группы, рожденных от матерей, страдающих алкоголизмом и употребляющих психотропные средства. Обеспеченность витамином D детей из группы медико-социального риска В ходе проведенного исследования было выявлено, что дети, рожденные от матерей с отягощенным течением беременности, входят в группу риска по гиповитаминозу/дефициту витамина D в раннем возрасте. Так, медиана 25(ОН)D у них оказалась в 1,9 раза ниже по сравнению с детьми, рожденными от матерей с неотягощенным течением беременности, — 10,3 [4,0–14,7] нг/мл против 19,4 [15,6–24,7] нг/мл (р< 0,05). Анализ зависимости гестационного возраста к рождению от уровня сывороточного кальцидиола детей не показал достоверных различий к моменту обследования (у доношенных 25(ОН)D составил 13,4 [4,11–17,1] нг/мл, у недоношенных — 11,7 [4,0– 15,8] нг/мл (r=0,03, p>0,05). Нами проанализирована зависимость уровня кальцидиола у детей всех групп от осложненного течения беременности их матерей (табл. 1). Представленные данные свидетельствуют, что при неблагоприятной беременности дети имели значительное снижение метаболита витамина D независимо от триместра. Мы проследили влияние вида вскармливания на обеспеченность витамином D. В результате анализа было установлено, что постнатальная профилактика недостаточности/дефицита витамина D проводилась либо при Рисунок 1. Частота рождений детей в группах медико-социального риска в зависимости от срока гестации вскармливании адаптированными смесями (200-400 МЕ/ сут в составе смеси), либо приемом препарата колекальциферола «Аквадетрим» (500 МЕ/сут), при этом 20,4 % детей из всех групп находились на исключительно грудном вскармливании без дополнительного назначения витамина D. Треть детей, находящихся на грудном вскармливании, получала колекальциферол в составе препаратов, из них в 13,3 % случаев были отмечены позднее начало и нерегулярный прием. Оценка содержания метаболита витамина D в сыворотке крови показала, что в пятой группе детей (с рахитом) уровень ниже 20 нг/мл был выявлен у 46,67 % в грудном возрасте и у 13,34 % детей старше года. Примечательно, что сниженные показатели 25-гидроксихолекальциферола отмечались и у детей, получавших профилактические дозы колекальциферола или адаптированные смеси. Так, у детей без саплементации витамином D медиана содержания кальцидиола сыворотки при искусственном вскармливании в 2,6 раза превысила медиану содержания его у детей, находящихся на естественном грудном вскармливании — 23,4 [18,9–31,9] нг/мл и 9,1 [6,11–14,7] нг/мл соответственно (р=0,00003). Необходимо отметить, что уровень кальцидиола у детей первого полугодия жизни, находящихся на естественном вскармливании без дополнительной дотации витамина D, в сравнении с детьми, вскармливающимися адаптированной смесью, достигал значений тяжелого дефицита — 9,4 [4,17–14,3] нг/ мл (р0,05) соответственно. Рисунок 2. Частота различных видов родоразрешения в наблюдаемых группах ПРИМЕНЕНИЕ ВИТАМИНА D В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Page 1 and 2: Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4: 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 11 and 12: 10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 37: 36 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 65: 64 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД

Д с обл

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?