Д с обл

More documents

Recommendations

Info

‘5 (106) сентябрь 2017 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 49 Проблема дефицита витамина D в группах метаболического риска имеет особенное значение, так как оба названных состояния способны потенцировать свое негативное влияние. В настоящей публикации представлены результаты собственных исследований, направленных на уточнение характера расстройств обмена веществ у детей, имеющих избыток веса и ожирение, а также анализ эффективности терапии, направленной на восполнение недостаточной обеспеченности витамином D. Установлено, что низкий статус обеспеченности витамином D имеет подавляющее количество детей школьного возраста в Северо-Западном регионе РФ независимо от факта наличия и степени тяжести ожирения. Наиболее выраженные метаболические нарушения выявлены в липидном обмене ― повышение атерогенных фракций, у углеводном обмене ― нарастание инсулинорезистентности при увеличении тяжести снижения обеспеченности организма витамином D. Терапия витамином D в дозах 1500 и 2000 МЕ/сут позволила нормализовать обеспеченность более чем у половины обследованных и ликвидировать дефицит витамина D за 3 месяца терапии. Однако у части детей сохранилась недостаточность витамина D. Также проведенная терапия способствовала повышению протекторного в отношении кардиоваскулярных и метаболических рисков адипокина ― адипонектина, не влияя при этом значимо на индекс массы тела и выраженность ожирения. Сделано заключение о необходимости восполнения недостатка витамина у детей школьного возраста, причем в группах риска, к которым относятся подростки с ожирением, дозы витамина D должны в 2,5–3 раза превышать рекомендуемые для популяционной профилактики. Ключевые слова: ожирение, дефицит витамина D, липидный обмен, инсулинорезистентность, дозы витамина D. I.L. NIKITINA, A.M. TODIYEVA, T.L. KARONOVA North-West Federal Medical Research Center named after V.A. Almazov of the Russian Ministry of Healthcare, Saint Petersburg Metabolic risks in children with obesity and deficit of vitamin D For correspondence: Nikitina I.L. — D. Med. Sc., Head of the Department of Children’s Diseases, Head of Scientific-research laboratory of Children’s Endocrinology of National Medical Research Center named after V.A. Almazov, 2 Akkuratov Str., Saint Petersburg, Russian Federation, 197371, tel. +7-931-224-22-38, e-mail: nikitina0901@gmail.com The problem of vitamin D deficit in groups of metabolic risks is urgent, as both of the mentioned states can potentiate their negative impact. The article presents the results of the authors’ research aimed at clarifying the character of metabolic disturbances in children with excess weight and obesity, as well as the analysis of efficiency of the therapy aimed at reimbursement of the vitamin D deficiency. It is stated that the majority of schoolchildren in the North-West region of the Russian Federation have low status of vitamin D provision regardless of the presence and degree of obesity. The most expressed metabolic disturbances were found in the lipid metabolism ― increase of atherogenic fractions, carbohydrate metabolism ― increase of insulin-resistance with the aggravation of vitamin D deficiency. The therapy with vitamin D in doses of 1500 and 2000 IE per day allowed to normalize the provision in more than a half of the examined children and to eliminate the deficiency in 3 months of therapy. However, in some children the vitamin D deficiency persisted. Also, the implemented therapy promoted the increase of the adipokinin which is protective for cardiovascular and metabolic risks ― adiponektin, at the same time not significantly changing the body weight index and obesity. The authors make a conclusion of the necessity to compensate the vitamin D deficiency in schoolchildren. In risk groups, namely, for adolescents with obesity, the vitamin D doses must be 2.5-3 times higher than for prevention purposes. Key words: obesity, vitamin D deficit, lipids metabolism, insulin-resistance, vitamin D doses. В последние годы в литературе широко обсуждаются плеотропные эффекты витамина D, в частности его влияние на накопление и обмен жировой ткани. При этом причинно-следственные взаимоотношения дефицита витамина D и ожирения являются не до конца понятными. С одной стороны, обсуждается негативное влияние избытка жира на повышение катаболизма и образование неактивных форм витамина D, избыточное депонирование его в жировой ткани, снижение активности альфа-гидроксилаз в инфильтрированной жиром печени. С другой стороны, широкая представленность и возможности экспрессии рецепторов витамина D в жировой ткани, участвующих в липогенезе, липолизе и адипогенезе, повышение содержания паратгормона (ПТГ), отмечающееся при дефиците витамина D и активирующее липогенез, позволяют рассматривать витамин D в качестве самостоятельного фактора риска накопления жировой ткани [1, 2, 3, 4]. Известно, что жировая ткань является активно функционирующим органом, продуцирующим жирные кислоты, гормоны, адипокины и цитокины (лептин, адипонектин, ФНО-альфа, резистин и др.). Адипокины выполняют многочисленные функции и включены в биологические и психологические процессы. Они регулируют гомеостаз жировой массы, влияя на аппетит (количество поглощаемых продуктов), липидный и углеводный метаболизм, сосудистое ремоделирование, чувствительность к инсулину. Увеличение количества жировой ткани ведет к формированию инсулинорезистентности, при этом гипертрофированные адипоциты повышают продукцию провоспалительных цитокинов (ФНО-альфа, интерлейкинов 6,1), что в свою очередь ведет к активации макрофагального звена и запускает воспалительную реакцию. Данные процессы сопровождаются снижением уровня адипонектина, что в целом составляет суть патогенеза ожирения [5]. Адипонектин продуцируется жировой тканью и модулирует ряд метаболических процессов, особенно углеводный и липидный обмены. В ряде исследований доказана протективная роль адипонектина в отношении атеросклероза, диабета и воспаления, осуществляемая посредством редукции уровней провоспалительных цитокинов (ФНО, IL-6). Многочисленными исследованиями показано, что гипоадипонектинемия может повышать метаболический и кардиоваскулярный риск. Секреция адипонектина повышается при снижении веса и редукции ожирения. Установлены позитивная корреляция адипонектина с холестерином липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), снижением уровня глюкозы и негативные корреляции с повышением артериального давления (АД), гипертриглицеридемией, повышением гликемии натощак, инсулинорезистентностью (ИР), уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Адипонектин может рассматриваться как потенциальный маркер ИР [5]. Дополнительно, в исследованиях in vitro было установлено, что Са++ и 1,25(ОН)2D регулировали экспрессию адипокинов в висцеральной жировой ткани, что позволило предположить, что витамин D может регулировать экспрессию гена адипонектина [6]. Изучение взаимного влияния адипонектина и витамина D активно развивалось в клинических исследованиях. Так, в исследовании Gannagé Yared et al., проведенном в популяции молодых людей без ожирения в Средней Азии, уровень адипонектина позитивно коррелировал с 25(ОН) D и холестерином ЛПВП. Витамин D негативно коррелировал с индексом НОМА и инсулином, индексом массы тела (ИМТ), окружностью талии (ОТ), глюкозой натощак [6]. Hataikarn et al. продемонстрировали, что уровень витамина D пози- ПРИМЕНЕНИЕ ВИТАМИНА D В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
50 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘5 (106) сентябрь 2017 г. тивно коррелировал с адипонектином и негативно с ИМТ и индексом НОМА у лиц с нарушенной толерантностью к углеводам. Это исследование показало роль адипонектина в связи между статусом витамином D и ИР. Более того, стремление уточнить роль адипонектина в вышеописанных взаимодействиях легло в основу протеомных исследований. При изучении белкового спектра детей с ожирением, имеющих дефицит витамина D и его нормальную обеспеченность, были получены существенные различия, в первую очередь касающиеся снижения плазменного уровня адипонектина при дефиците витамина D и повышении его после 12-месячного лечения этим витамином. In vitro был получен прямой эффект 1.25 дигидроксивитамина D (1,25(ОН)2D) на повышение уровня адипоцитокина [7]. Исследования Lenchik et al. показали позитивную корреляцию между адипонектином и возрастом и негативную — с окружностью шейки бедра [8]. Что касается лептина, то известно, что это гормон, продуцируемый адипоцитами. Синтез лептина стимулируется кортикостероидами, инсулином, ФНО и эстрогенами, ингибируется гормоном роста и жирными кислотами. Лептин регулирует количество поглощаемой пищи и метаболизм. Количество циркулируещего лептина повышается при увеличении жировой ткани и снижается при ее редукции. Секреция лептина регулируется циркадианным ритмом. Наивысшая концентрация его отмечена между 22.00 и 3.00, что объясняет редукцию аппетита в данные часы. Лептин известен как гормон насыщения, потому что он ингибирует нейропептид Y, являющийся мощным стимулятором пищевой активности. Несколько исследований доказали связь между витамином D и лептином. In vitro витамин D сильно ингибировал секрецию лептина жировой тканью человека. Клиническое же значение связей между витамином D и лептином продолжает изучаться [5, 9]. Таким образом, несмотря на достаточно многочисленные исследования в данном направлении, сохраняются нерешенные и дискуссионные вопросы относительно характера взаимного влияния активно функционирующей жировой ткани и статуса витамина D, тем более что как дефицит витамина D, так и избыточное накопление жира в настоящее время являются широко распространенными состояниями как во взрослой, так и в детской популяции. В наших исследованиях ранее были показаны высокая распространенность дефицита витамина D среди детей и подростков Северо-Запада РФ, независимо от массы тела, преобладание в педиатрической популяции абдоминальных форм ожирения; негативные корреляции ожирения и обеспеченности витамином D. Описанные нарушения повышали прогностический риск метаболических расстройств в период полового развития вследствие сочетания с физиологическими состоянияниями пубертата, в первую очередь с физиологической пубертатной инсулинорезистентностью [10, 11, 12, 13, 14]. В последние годы активно исследуется вопрос о способах восстановления обеспеченности витамином D и особенно о возможности влияния на обратное развитие ассоциированных с дефицитом витамина D метаболических и кардиоваскулярных рисков. Так, получены данные о повышении уровня адипонектина, известного как протектор названных рисков, при 12-месячном применении витамина D [7]. Есть данные о том, что подростки с ожирением и дефицитом витамина D на фоне приема 4000 МЕ/сут в течение 6 месяцев имели снижение уровня инсулина натощак, а также индекса HOMA и отношения лептин/адипонектин при сохранении гиперлептинемии натощак и отсутствии изменений ИМТ и гликемии [9]. Клинические рекомендации Международного общества эндокринологов (2011) предлагают, учитывая особенности метаболизма при избытке жировой ткани, лицам с ожирением для восстановления статуса витамина D увеличение рекомендуемой возрастной дозы этого витамина в 2–3 раза [15]. Однако многочисленные опубликованные в настоящее время исследования, посвященные вопросам коррекции дефицита данного витамина, свидетельствуют о значительных различиях в дозах и курсах витамина D, что не может не отразиться на характере получаемых результатов, которые также не всегда носят однонаправленный ПРИМЕНЕНИЕ ВИТАМИНА D В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ характер. Данный факт определил цель настоящего исследования, которое посвящено изучению влияния применения различных доз витамина D у детей с его дефицитом и ожирением на предикторы метаболического и кардиоваскулярного риска (в настоящем исследовании в качестве таковых использованы адипокины), а также на количественные характеристики собственно ожирения. Пациенты и методы. В настоящей публикации представлены результаты одного из разделов стартовавшего в 2012 году в Санкт-Петербурге исследования, посвященного изучению влияния дефицита витамина D на метаболические риски у детей с ожирением и возможности их коррекции. Обследованы 66 детей с первичным экзогенно-конституциональным ожирением в возрасте 7–17 лет (средний возраст 12,6 лет). Диагноз «ожирение» устанавливали при значении индекса массы тела (ИМТ) более 95 перцентиля для данного пола и возраста [16]. Для оценки эффективности лечения витамин D3 (холекальциферол) назначался детям с ожирением и подтвержденным снижением плазменного уровня 25(ОН)D в дозе 1500 МЕ/сут курсом на 3 месяца (группа лечения 3 мес.), затем тем же детям в дозе 2000 МЕ/сут курсом еще на 3 месяца (группа лечения 6 мес.). Сравнение проводилось с теми же детьми до назначения витамина D (группа до лечения). Дети относились к белой европеоидной популяции, постоянно проживали в Северо-Западном регионе РФ. Антропометрическое обследование включало измерение роста, веса, расчет показателя ИМТ по формуле [вес (кг)/рост (м 2 )]. ИМТ оценивали по стандартизированным перцентильным таблицам (WHO, 2007), а также таблицам Z-score с расчетом стандартного отклонения SDS (Standart Deviation Score) c использованием метода MLS по формуле SDS ИМТ = ((ИМТ/M)^L-1)/(L*S). Критерием ожирения считали SDS ИМТ > 2 [17, 18]. Измерение окружности талии (ОТ) и бедер (ОБ) проводили сантиметровой лентой стандартными методами. При величине ОТ > 90 перцентиля для пола и возраста диагностировали абдоминальное ожирение (АО) [19]. Оценку полового развития проводили согласно стадиям Tanner: Tanner I ― отсутствие вторичных половых признаков, Tanner II–V соответственно последовательные стадии полового развития. В группу контроля вошли дети без ожирения (ИМТ менее 85 перцентиля для данного возраста и пола), сопоставимые по полу и возрасту с группами сравнения. Определение обеспеченности организма витамином D проводили путем определения содержания 25(ОН)D в плазме крови иммуноферментным методом на анализаторе AbbottArchitect 8000. Оценку результатов осуществляли в соответствии с рекомендациями Международного общества эндокринологов (2011): дефицит витамина D-25(ОН) D менее 20 нг/мл (менее 50 нмоль/л); недостаточность витамина D-25(ОН)D 21-29 нг/мл (51-75 нмоль/л); нормальное содержание витамина D-25(ОН)D 30-100 нг/мл (76 ― 250 нмоль/л). Содержание 25(ОН)D более 100 нг/ мл (более 250 нмоль/л) расценивали как избыток витамина D [15,16]. Содержание адипоцитокинов лептина и адипонектина исследовали с помощью ручного планшетного определения иммуноферментным методом набором реактивов Human Adiponectin ELISA, фирмы BioVendor. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась в среде пакета Excel 2003 for Windows XP. Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с использованием критерия Вилкоксона (W-критерий). Количественные данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха, доверительный интервал (ДИ) 95 %. Значимость различий принимали за достоверную при p
Page 1 and 2: Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4: 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 11 and 12: 10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 49: 48 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 65: 64 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД

Д с обл

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?