Д с обл

‘5 (106) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 57
Дефицит кальция в организме является одним из наиболее
распространенных факторов риска снижения МПК
[6]. Недостаточность кальция в организме ребенка может
длительно оставаться бессимптомным. Адаптация организма
к недостатку кальция происходит путем увеличения
его кишечного всасывания и одновременного увеличения
реабсорбции ионов Са2+ в почечных канальцах [5, 24].
Однако при длительном дефиците кальция и развитии гипокальциемии
увеличивается секреция паратиреоидного
гормона, и остеокласты усиливают резорбцию кости [25].
Баланс кальция в крови восстанавливается путем поступления
кальция из кости, усугубляя, таким образом,
снижение ее минеральной плотности [6, 26, 27]. Потребность
в кальции для роста и поддержания нормальной
минерализации костной ткани различна в отдельные возрастные
периоды. Кальций особенно необходим в периоды
быстрого и интенсивного роста костей у детей, соответствующих
периодам ростовых скачков. Вместе с тем,
по имеющимся данным, большинство детей и подростков,
особенно школьного возраста, не получают рекомендуемой
ежедневной нормы потребления кальция. В разных
возрастных группах рацион питания содержит кальций от
30 до 60 % от нормы [28, 29]. По нашим данным, при
изучении рациона питания детей раннего возраста только
половина детей 2–3-летнего возраста регулярно в рационе
питания получали творог и цельное молоко (51 %
и 44 % соответственно). По данным А.Т. Зулькарнаевой
(2014), алиментарный статус детей школьного возраста
характеризовался снижением содержание кальция ниже
возрастной физиологической нормы на 55,5–69,2 % и минимальным
был у девочек 11–14 лет.
Рационы питания школьников дефицитны по содержанию
фосфора, магния, железа и избыточны по содержанию
натрия [30]. Поэтому приоритетом в питании ребенка
со сниженной МПК является обеспечение его физиологической
потребности в витамине D, а также в кальции, фосфоре,
белке и других остеотропных микронутриентах [15,
23]. В этих целях питание обогащают разнообразными
молочными продуктами с высоким содержанием кальция.
При невозможности достаточного обеспечения кальцием
и витамином D за счет рациона питания (элиминационная
диета, недостаточная инсоляция и др.) показано их назначение
в виде лекарственных средств [15].
Нами было проведено изучение обеспеченности витамином
D детей в г. Казань в осенне-зимний период. Всего
обследовано 138 детей разных возрастных групп. Проводили
определение 25(ОН)D в сыворотке крови методом
хемилюминесцентного иммуноанализа на анализаторе:
Liaison Dia Sorin Pleutschland GmbH (Germany) в OОО «Научный
центр ЭФиС» (г. Москва). Тяжелый дефицит витамина
D определялся как уровень 25(ОН)D менее 10 нг/
мл, недостаточность витамина D — ниже 20 нг/мл, пограничная
недостаточность — как 21–29 нг/мл, а достаточное
содержание — как 30–100 нг/мл.
Полученные результаты показали, что подавляющее
большинство детей (88,8 %) в возрасте от 3 до 18 лет
в зимнее время имеют гиповитаминоз D, причем у 24 %
обеспеченность соответствует дефициту. Частота гиповитаминоза
D у детей первых 3 лет жизни составила
61,6 % (у 25 % — на уровне дефицита). Наиболее выражена
недостаточная обеспеченность витамином D была
у детей в возрасте 2 и 3 года жизни — 66,6 % и 90,9 %
соответственно (у 1/3 — на уровне дефицита).
В Национальной программе «Недостаточность витамина
D у детей и подростков в Российской Федерации: современные
подходы к коррекции» (проект) рекомендованы
следующие профилактические дозы витамина D:
• детям в возрасте 1–6 месяца 1000 МЕ/сут;
• детям в возрасте от 6–12 месяцев 1000 МЕ/сут;
• 12–36 месяцев — 1500 МЕ/сут;
• старше 36 месяцев — 2000 МЕ/сут
При назначении лечебных дозировок витамина D детям
и подросткам со сниженной МПК и ОП рекомендовано
исследование концентрации 25(OH)D в крови. Требуемые
лечебные дозы и длительность приема витамина D могут
значительно отличаться между отдельными людьми. Механизмы
различий в реакции достижения оптимального
уровня 25(OH)D в крови у разных индивидов остаются
до конца не изученными. Исследование Heaney и соавт.
(2006) показало, что каждые 100 МЕ, поступившие в организм,
повышают сывороточный уровень 25(OH)D на
2.5 nmol/L [31]. Недавнее исследование Y. Robert van der
Velde (2014) продемонстрировало, что доза витамина D3
2000 МЕ, в отличие от дозы 800 МЕ, обеспечивала подъем
уровня 25(OH)D в крови ≥50 nmol/L (20нг/мл) у 100 %
пациентов, 25(OH)D ≥75 nmol/L (30 нг/мл) — у 90 % пациентов
(рис. 1) [33].
При назначении препаратов кальция необходимо учитывать
количество порций молочных продуктов, потребляемых
в сутки, так как усвоение кальция из продуктов
питания является приоритетным. Важным является,
что соли кальция по-разному всасываются в кишечнике,
так цитрат кальция на 24 % лучше абсорбируется в подвздошной
кишке, чем карбонат кальция [33].
Согласно утвержденным Нормам физиологических потребностей
в энергии и пищевых веществах для различных
групп населения Российской Федерации, МР 2.3.1.2432-08
физиологическая потребность в кальции у детей разных
возрастных групп составляет:
до 6 месяцев — 500 мг/сутки
6 месяцев — 1 год — 600 мг/сутки
1–3 года — 800 мг/сутки
3–7 лет — 900 мг/сутки
7–11 лет — 1100 мг/сутки
11–18 лет — 1200 мг/сутки
При одновременном низком статусе витамина D и кальция
в организме в периоде роста и развития скелета происходит
потеря минеральной плотности кости, остановка
роста, остеопороз, повышается риск возникновения переломов
[32]. Cогласно J.Y. Reginster и соавт., выделяются
переломы, которые наиболее часто ассоциированы с остеопорозом
и инвалидностью у взрослых (так называемые
остеопоротические переломы): к ним относят переломы
бедра, запястья, таза, крестца, ключицы, плеча, грудной
клетки [34]. По данным Д.Е. Шилина, на долю остопоротических
переломов в изученной детской популяции
пришлось 23 %, то есть почти каждый четвертый случай.
Среди детей с множественными переломами остопоротические
отмечались у 4 из 5 детей (80 %), а среди 81
остальных — только у 17 (21 %, p=0,002). При этом ОР
низкой минерализации скелета, судя по типу повреждения,
при множественных переломах повышен почти вчетверо
(ОР=3,8 [2,1–7,0]; p=0,01) [35].
Таблица 1.
Факторы риска развития остеопороза у детей и подростков
Факторы
риска
Генетические
и антропометрические
Гормональные
Образ жизни
Хронические
соматические заболевания
Рахит, перенесенный
в раннем
детстве
Длительное применение
некоторых
лекарственных
препаратов
Описание
• пол
• возраст
• этническая принадлежность
• генетическая (семейная) предрасположенность
• низкая масса тела при рождении
• недоношенность
• низкая костная масса при рождении
заболевания эндокринной системы
• дисгармоничное становление пубертата
• вредные привычки (курение, алкоголизм,
злоупотребление кофе и содержащими
кофеин напитками)
• недостаточное питание
• малоподвижный образ жизни
• повышенные физические нагрузки
• недостаточность инсоляции
• органы пищеварения
• мочевая система
остеомаляция
• глюкокортикоиды
• антиконвульсанты
• гормоны щитовидной железы
• гепарин
• антацидные препараты и др.
ПРИМЕНЕНИЕ ВИТАМИНА D В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ