Д с обл

60
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘5 (106) сентябрь 2017 г.
В течение последних четырех десятилетий во всем мире
отмечается неуклонное нарастание распространенности
аутоиммунных заболеваний желудочно-кишечного тракта
(ЖКТ), в частности воспалительных заболеваний кишечника
(ВЗК) и целиакии. Они представляют собой одну из
наиболее серьезных и нерешенных проблем современной
гастроэнтерологии. ВЗК — это иммунопатологические заболевания,
характеризующиеся хроническим прогрессирующим
воспалительно-деструктивным поражением ЖКТ, к которым
относятся болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК).
Целиакия — иммуноопосредованное, генетически детерминированное
системное заболевание, возникающее в
ответ на употребление глютена или соответствующих проламинов,
характеризующееся развитием атрофической
энтеропатии, появлением в сыворотке крови специфических
аутоантител и широким спектром глютензависимых
клинических проявлений [1].
Точная природа аутоиммунных заболеваний ЖКТ окончательно
не выяснена. Очевидно, что патогенез включает
сочетание генетической предрасположенности и внешних
факторов окружающей среды, включая экологическую
обстановку и особенности питания [2, 3, 4, 5, 6]. Неуклонный
рост распространенности ВЗК и целиакии, отмечаемый
во всем мире, следуя современной «гигиенической
гипотезе», объясняют снижением контакта с микробными
антигенами, улучшением санитарного состояния окружающей
среды, стерилизацией пищи и воды, а также широким
назначением антибиотиков, что приводит к иммунной
дисрегуляции, нарушению иммунологической толерантности
и формированию Т-клеточных реакций гиперчувствительности
[7, 8].
К внешним факторам риска ВЗК относят курение,
характер питания (диета), пищевые антигены, повышенную
проницаемость кишечной стенки, прием лекарственных
препаратов (оральные контрацептивы и
нестероидные противовоспалительные препараты),
стрессы, кишечные и детские инфекции, метаболиты
микрофлоры кишечника, ранний перевод на искусственное
вскармливание [9, 10].
Распространенность БК в различных регионах
мира составляет, по данным разных авторов, от 26
до 201 случая, а язвенного колита — 37–246 случаев
на 100 000 населения. Прирост заболеваемости для
БК составляет 3,1–14,6 случаев в год, а для ЯК — 2,2–14,3
случаев в год [6, 11].
Частота целиакии в Европе и Северной Америке составляет
около 1 %, доходя до 1,5 % в странах Скандинавии,
Великобритании и Ирландии, однако заболевание клинически
манифестирует далеко не во всех случаях, поэтому
число явных и недиагностированных случаев находится в
соотношении 1:7–1:13 [12, 13]. У детей частота целиакии
достигает 1:184 — 1:250, при соотношении явных и скрытых
форм 1:6 [14].
Эпидемиологические исследования в России, проведенные
сотрудниками МОНИКИ в Московской области,
свидетельствуют о том, что распространенность ВЗК в европейской
части России составляет 20,4 на 100 000 для
ЯК и 3,7 на 100 000 населения для БК [15]. В Ростовской
области за 2004–2005 годы было выявлено 1428 больных
ВЗК, из них 1135 случаев ЯК, 293 случая БК, за 2008 год
выявлено 182 новых пациента с ЯК и 45 новых пациентов
с БК [16]. В Ставропольском крае распространенность ВЗК
у детей составляет 5,6 на 100 тысяч детского населения,
причем за последние 10 лет увеличилась в 2,6 раза [17].
В Белоруссии также отмечается неуклонный рост впервые
установленных диагнозов ЯК и БК [18].
Для ВЗК и целиакии характерна сезонность и географическая
зависимость [19, 20, 21]. Показано, что люди,
живущие вблизи экватора, имеют низкий риск развития
ВЗК, однако при переезде в страны с умеренным климатом
риск развития этих заболеваний увеличивается [22]. Исследованиями
показано, что дата рождения с апреля по
август связана с более низким риском развития БК в старшем
возрасте [23].
Социальную значимость ВЗК определяет преобладание
их среди лиц молодого трудоспособного возраста — пик
заболеваемости приходится на возрастной период от 20
до 40 лет.
Типичная форма целиакии развивается у детей в возрасте
от 6 до 24 месяцев, после введения в пищевой рацион
глютенсодержащих продуктов. С момента введения
глютена до появления клинических проявлений проходит,
как правило, 4–12 недель, поэтому максимальная частота
проявления жалоб приходится на первые 2 года жизни.
Основными триггерами развития целиакии являются запасные
белки эндосперма зерна — проламины и глютенины,
объединенные термином «глютен» (клейковина). У
генетически предрасположенных людей в ответ на употребление
в пищу глютена происходит аутоиммунное повреждение
тонкой кишки с развитием атрофии слизистой
оболочки и синдрома нарушенного кишечного всасывания
(мальабсорбции) [12, 14].
Этиология ЯК и БК до настоящего времени остается неизвестной,
так как не обнаружено определенного инфекционного
агента, пищевого антигена или иного внешнего
фактора, который мог бы вызвать заболевание в эксперименте.
Несмотря на то, что специфические бактерии не
были идентифицированы как возбудители ВЗК, у пациентов
с ВЗК по сравнению со здоровыми людьми наблюдались
общий дисбиоз, а также общее снижение микробного
разнообразия [24]. На основании результатов многочисленных
научных исследований последних лет формируется
общее представление о ВЗК как о болезнях, в основе
которых лежит нарушение взаимодействия иммунной системы
кишечника с внешними антигенами, прежде всего
— микрофлорой кишечника, что делает объектами наи-
Таблица 1.
Распространенность гиповитаминоза D у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника
№
п/п
Авторы, год публикации
Страна
Число больных ВЗК,
вошедших в исследование
Уровень 25(OH)
D, ниже которого
пациент включался в
исследование
ПРИМЕНЕНИЕ ВИТАМИНА D В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
% пациентов с низким уровнем
25(OH)D
общий зимой летом
1. Torki M.et al., 2015 [40] Иран
БК – 48
ЯК – 85
≤ 20 нг/мл 39 %
Всего – 133
2. Suibhne T.N. et al., 2012 [42] Ирландия БК – 81 ≤ 20 нг/мл 63 % 68 % 50 %
3. Ulitsky A. et al., 2012 [44]
Висконсин,
США
БК – 403
ЯК – 101
Всего – 504
≤ 20 нг/мл 49,8 % - -
4. Farraye F.A. et al., 2011 [45] Бостон, США БК – 37 ≤ 20 нг/мл 42 %
БК – 130
5. Bours P.H.А. et al., 2011 [46] Нидерланды ЯК – 186
≤ 20 нг/мл 57 % 39 %
Всего – 316
6. McCarthy D. et al., 2005 [47] Ирландия БК – 44 ≤ 20 нг/мл 35 % 50 % 18 %
7. Tajika, M. et al., 2004 [48] Япония БК – 44 < 10 нг/мл 27,3 %
8. Siffledeen J.S. et al., 2003 [49] Канада БК – 242 < 40 нмоль/мл 22 %
9. Jahnsen, J et al., 2002 [41] Норвегия
БК – 60
ЯК – 60
Всего – 120
≤ 12,5 нг/мл
БК – 27 %
ЯК – 15 %