Д с обл
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
‘5 (106) <strong>с</strong>ентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕ<strong>Д</strong>ИЦИНА 37<br />
Большин<strong>с</strong>тво ученых, изучающих влияние витамина<br />
D на обменные проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы в организме, едины во мнении,<br />
что целевая концентрация его в <strong>с</strong>ыворотке крови незави<strong>с</strong>имо<br />
от возра<strong>с</strong>та должна <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовать уровню более<br />
30 нг/мл [22]. О недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти витамина D говорят<br />
при до<strong>с</strong>тижении <strong>с</strong>одержания 25(OH)D в <strong>с</strong>ыворотке крови<br />
показателей 21–29 нг/мл [18, 22, 23]. Клиниче<strong>с</strong>кими<br />
признаками дефицита витамина D, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляющего менее<br />
20 нг/мл, <strong>с</strong>читают <strong>с</strong>нижение иммунной функции, ко<strong>с</strong>тной<br />
ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы, уменьшение в<strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывания кальция из кишечника,<br />
повышение ри<strong>с</strong>ка возникновения переломов, развитие<br />
о<strong>с</strong>теомаляции, о<strong>с</strong>теопороза и рахита у детей [24]. Согла<strong>с</strong>но<br />
результатам популяционных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований, недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть<br />
витамина D <strong>с</strong>реди на<strong>с</strong>еления Европы и США<br />
ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транена у 30–50 % людей, а гиповитаминоз D у<br />
детей варьирует от 29 до 100 % [18, 25].<br />
Cуще<strong>с</strong>твующие ма<strong>с</strong>ляные формы витамина D не в<strong>с</strong>егда<br />
хорошо в<strong>с</strong>а<strong>с</strong>ывают<strong>с</strong>я у недоношенных детей <strong>с</strong> незрелой<br />
пищеварительной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темой, а также у детей <strong>с</strong> <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующими<br />
заболеваниями желудочно-кишечного тракта изза<br />
<strong>с</strong>ниженной <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ти к у<strong>с</strong>воению жиров. В результате<br />
у детей предпочтительно и<strong>с</strong>пользование водной формы<br />
витамина D [26]. <strong>Д</strong>ля до<strong>с</strong>тижения оптимального уровня<br />
витамина D необходимо потреблять продукты питания,<br />
являющие<strong>с</strong>я его и<strong>с</strong>точниками [27]. Не<strong>с</strong>мотря на большое<br />
чи<strong>с</strong>ло и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований, ка<strong>с</strong>ающих<strong>с</strong>я изучения обе<strong>с</strong>печенно<strong>с</strong>ти<br />
витамином D детей разных возра<strong>с</strong>тных групп в разных<br />
регионах мира, практиче<strong>с</strong>ки от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют работы, ка<strong>с</strong>ающие<strong>с</strong>я<br />
оценки <strong>с</strong>одержания витамина D в крови у детей из<br />
групп медико-<strong>с</strong>оциального ри<strong>с</strong>ка.<br />
Цель работы — изучить обе<strong>с</strong>печенно<strong>с</strong>ть витамином D<br />
детей из группы медико-<strong>с</strong>оциального ри<strong>с</strong>ка.<br />
Материал и методы. Об<strong>с</strong>ледованы 113 детей в возра<strong>с</strong>те<br />
от 2 ме<strong>с</strong>яцев до 3 лет из групп медико-<strong>с</strong>оциального<br />
ри<strong>с</strong>ка, проживающих в городе Казани. В<strong>с</strong>е дети были разделены<br />
на группы:<br />
• первую группу <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 41 ребенок <strong>с</strong> перинатальным<br />
поражением центральной нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы (ЦНС) в форме<br />
диффузной мышечной гипотонии и гипертензионногидроцефального<br />
<strong>с</strong>индрома;<br />
• вторую — 5 детей <strong>с</strong> дет<strong>с</strong>ким церебральным параличом<br />
(<strong>Д</strong>ЦП),<br />
• третью — 34 от матерей, <strong>с</strong>традающих алкоголизмом и<br />
употребляющих п<strong>с</strong>ихотропные <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тва;<br />
• четвертую — 18 детей, перене<strong>с</strong>ших в раннем возра<strong>с</strong>те<br />
бронхит и внебольничную пневмонию два и более раз<br />
в год,<br />
• в пятую группу вошли 15 детей <strong>с</strong> рахитом.<br />
У в<strong>с</strong>ех об<strong>с</strong>ледованных детей оценивали<strong>с</strong>ь анамне<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кие<br />
данные, о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляло<strong>с</strong>ь клиниче<strong>с</strong>кое об<strong>с</strong>ледование<br />
<strong>с</strong> уча<strong>с</strong>тием при необходимо<strong>с</strong>ти узких <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>тов. Анализ<br />
лабораторных показателей включал определение в<br />
<strong>с</strong>ыворотке крови уровня общего кальция, неорганиче<strong>с</strong>кого<br />
фо<strong>с</strong>фора, щелочной фо<strong>с</strong>фатазы и <strong>с</strong>одержание метаболита<br />
витамина D кальцидиола (25(ОН)D3) в <strong>с</strong>ыворотке крови<br />
в рамках Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кой научно-практиче<strong>с</strong>кой программы<br />
«Родничок» методом конкурентного хемилюмине<strong>с</strong>центного<br />
иммуноанализа (CLIA), выполненного в лаборатории научного<br />
центра «ЭФиС» (г. Мо<strong>с</strong>ква). Оценку результатов обе<strong>с</strong>печенно<strong>с</strong>ти<br />
витамином D о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляли в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong><br />
рекомендациями Международного обще<strong>с</strong>тва эндокринологов<br />
(2011): дефицит — уровень 25(ОН)D менее 20 нг/мл;<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть — 21–29 нг/мл; нормальное <strong>с</strong>одержание —<br />
30–100 нг/мл, уровень более 100 нг/мл ра<strong>с</strong>ценивали как<br />
избыточно<strong>с</strong>ть витамина D [14, 16, 18].<br />
Стати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая обработка результатов проводила<strong>с</strong>ь <strong>с</strong><br />
и<strong>с</strong>пользованием пакета STATISTICA 10.0.<br />
Полученные результаты<br />
О<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти материн<strong>с</strong>кого и младенче<strong>с</strong>кого<br />
анамнеза выявлены у большин<strong>с</strong>тва пациентов из групп<br />
медико-<strong>с</strong>оциального ри<strong>с</strong>ка. Так, анализ акушер<strong>с</strong>кого<br />
анамнеза показал, что в<strong>с</strong>е матери четвертой и пятой<br />
групп (19,5 %) регулярно по<strong>с</strong>ещали жен<strong>с</strong>кую кон<strong>с</strong>ультацию,<br />
53,1 % матерей первых двух групп во время беременно<strong>с</strong>ти<br />
лишь эпизодиче<strong>с</strong>ки наблюдали<strong>с</strong>ь в жен<strong>с</strong>кой<br />
кон<strong>с</strong>ультации, 22,1 % матерей третьей группы во время<br />
беременно<strong>с</strong>ти ни разу не обращали<strong>с</strong>ь к гинекологу на дородовом<br />
этапе, а у 5,3 % — <strong>с</strong>ведения от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твовали.<br />
Изве<strong>с</strong>тно, что <strong>с</strong>амопроизвольное прерывание предше<strong>с</strong>твующих<br />
беременно<strong>с</strong>тей пагубно влияет на внутриутробное<br />
развитие плода, являя<strong>с</strong>ь фактором ри<strong>с</strong>ка возможного<br />
его инфицирования. Так, в анамнезе у 20 % матерей первых<br />
трех групп у<strong>с</strong>тановлены <strong>с</strong>лучаи прерванных предше<strong>с</strong>твующих<br />
беременно<strong>с</strong>тей без у<strong>с</strong>тановленной причины,<br />
угроза прерывания на<strong>с</strong>тоящей беременно<strong>с</strong>ти была у<strong>с</strong>тановлена<br />
у 16,81 %. У 41,6 % матерей первой, четвертой<br />
и пятой групп прегравидарный период не был отягощен.<br />
Анализ перене<strong>с</strong>енных заболеваний во время беременно<strong>с</strong>ти<br />
во в<strong>с</strong>ех группах женщин выявил наличие их у подавляющего<br />
большин<strong>с</strong>тва матерей, причем у 36,28 %<br />
ОРВИ отмечали<strong>с</strong>ь в первой половине беременно<strong>с</strong>ти.<br />
В третьей группе у 7,1 % матерей отмечено инфицирование<br />
возбудителем хрониче<strong>с</strong>кого гепатита, а пролеченный<br />
<strong>с</strong>ифили<strong>с</strong> до на<strong>с</strong>тупления и во время беременно<strong>с</strong>ти был<br />
подтвержден у 2,65 %. Также были выявлены развитие<br />
анемии беременных (34,5 %) и фетоплацентарная недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть<br />
в первой половине беременно<strong>с</strong>ти (23,9 %),<br />
причем значимых различий по этим параметрам между<br />
группами не у<strong>с</strong>тановлено.<br />
Причиной неадекватного обе<strong>с</strong>печения будущих матерей<br />
как кальцием, так и витамином D могли явить<strong>с</strong>я неблагоприятные<br />
<strong>с</strong>оциально-экономиче<strong>с</strong>кие у<strong>с</strong>ловия проживания<br />
во время беременно<strong>с</strong>ти, отмеченные у 45,1±5,7 %<br />
женщин в<strong>с</strong>ех групп. Прием витаминно-минеральных комплек<strong>с</strong>ов<br />
в <strong>с</strong>уточной дозе витамина D 400–500 МЕ и кальция<br />
125–200 мг во время беременно<strong>с</strong>ти отмечал<strong>с</strong>я лишь у<br />
44,2 % матерей, причем почти в<strong>с</strong>е матери третьей группы<br />
не принимали во время беременно<strong>с</strong>ти никакие препараты.<br />
Таким образом, более чем в трети <strong>с</strong>лучаев отмечало<strong>с</strong>ь<br />
патологиче<strong>с</strong>кое течение на<strong>с</strong>тоящей беременно<strong>с</strong>ти при от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии<br />
адекватной пренатальной профилактики о<strong>с</strong>теопениче<strong>с</strong>кого<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния у ребенка.<br />
Проанализировано течение интранатального периода<br />
(ри<strong>с</strong>. 1, 2). Раннее излитие околоплодных вод зареги<strong>с</strong>трировано<br />
у 14,2 %, а у 4,4 % детей отмечал<strong>с</strong>я длительный<br />
безводный период. Хрониче<strong>с</strong>кая гипок<strong>с</strong>ия плода реги<strong>с</strong>трировала<strong>с</strong>ь<br />
в 37,2 % <strong>с</strong>лучаев, причем обвитие пуповиной<br />
отмечало<strong>с</strong>ь у 22,1 % — в о<strong>с</strong>новном у детей первых<br />
двух групп. Менее 7 баллов по шкале Апгар на первой<br />
минуте рождения имели 32,7 % детей, диапазон от 7 до<br />
10 баллов отмечал<strong>с</strong>я в 40,7 % <strong>с</strong>лучаев. К отрицательным<br />
факторам <strong>с</strong>оциального неблагополучия, <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твующим<br />
развитию недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти и дефицита витамина D у детей,<br />
<strong>с</strong>ледует отне<strong>с</strong>ти низкую материальную обе<strong>с</strong>печенно<strong>с</strong>ть<br />
и невы<strong>с</strong>окий образовательный уровень родителей,<br />
лишение грудного молока в <strong>с</strong>лучае изъятия ребенка из<br />
<strong>с</strong>емьи на первом году жизни, от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие ежедневных прогулок.<br />
По данным литературы, на п<strong>с</strong>ихологиче<strong>с</strong>кий профиль<br />
ребенка в значительной мере накладывает отпечаток<br />
патернальная и материн<strong>с</strong>кая депривация, формируя нарушение<br />
развития моторики и мышления [28, 29]. Сказанное<br />
<strong>с</strong>огла<strong>с</strong>ует<strong>с</strong>я <strong>с</strong> полученными данными вы<strong>с</strong>окой ча<strong>с</strong>тоты<br />
<strong>с</strong>лучаев патернальной и материн<strong>с</strong>кой депривации<br />
в <strong>с</strong>емьях, из которых по<strong>с</strong>тупали дети. Так, 60,17 % детей<br />
рождены матерями-одиночками или вне брака, 20,35 %<br />
по<strong>с</strong>тупали из-за оформления временного или по<strong>с</strong>тоянного<br />
отказа матери.<br />
Анализ раннего неонатального периода детей в<strong>с</strong>ех<br />
об<strong>с</strong>ледованных групп продемон<strong>с</strong>трировал, что в 82,3 %<br />
<strong>с</strong>лучаев родители не <strong>с</strong>ледовали рекомендациям педиатра.<br />
Так, от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие по<strong>с</strong>ещений педиатра выявлено в 50,4 %<br />
<strong>с</strong>лучаев, в о<strong>с</strong>тальных <strong>с</strong>лучаях он был нерегулярным. Виру<strong>с</strong>но-бактериальные<br />
заболевания отмечали<strong>с</strong>ь у трети<br />
детей в виде конъюнктивитов, пневмонии, омфалитов.<br />
В ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти, пневмопатия была обнаружена у 12,4 % детей<br />
из второй и четвертой групп, эпизоды бронхиальной<br />
об<strong>с</strong>трукции — у 31,9 %, причем у 10,6 % из них, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавивших<br />
четвертую группу, впо<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твии развил<strong>с</strong>я рецидивирующий<br />
бронхит. Анемия в раннем возра<strong>с</strong>те развила<strong>с</strong>ь<br />
у 23,9 % детей из в<strong>с</strong>ех групп.<br />
О<strong>с</strong>обую группу пред<strong>с</strong>тавляли дети <strong>с</strong> перинатальным<br />
поражением центральной нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы и дет<strong>с</strong>ким церебральным<br />
параличом. Как изве<strong>с</strong>тно, <strong>с</strong>реди многообразия<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний в периоде <strong>с</strong>оциальной адаптации у детей<br />
патология ЦНС предра<strong>с</strong>полагает к формированию пони-<br />
ПРИМЕНЕНИЕ ВИТАМИНА D В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ