Д с обл
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
‘5 (106) <strong>с</strong>ентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕ<strong>Д</strong>ИЦИНА 47<br />
Таблица 1.<br />
Группы ри<strong>с</strong>ка по развитию рахита<br />
Фоновые <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />
• отягощенная на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенно<strong>с</strong>ть по<br />
нарушениям фо<strong>с</strong>фатно-кальциевого<br />
обмена<br />
• недоношенно<strong>с</strong>ть<br />
• морфофункциональная незрело<strong>с</strong>ть<br />
• внутриутробная гипотрофия<br />
• многоплодная беременно<strong>с</strong>ть, повторные<br />
роды <strong>с</strong> малыми промежутками<br />
между ними<br />
• в<strong>с</strong>кармливание неадаптированными<br />
<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ями<br />
• <strong>с</strong>нижение двигательной активно<strong>с</strong>ти<br />
(тугое пеленание, длительная<br />
иммобилизация)<br />
• недо<strong>с</strong>таточная ин<strong>с</strong>оляция<br />
• <strong>с</strong>муглая кожа<br />
• заболевания эпидерми<strong>с</strong>а<br />
След<strong>с</strong>твия патологии<br />
• <strong>с</strong>индром мальаб<strong>с</strong>орбции<br />
(целиакия,<br />
га<strong>с</strong>троинте<strong>с</strong>ти-нальная<br />
форма пищевой аллергии,<br />
эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удативная<br />
энтеропатия и др.)<br />
• применение антиконвуль<strong>с</strong>антов<br />
у детей <strong>с</strong><br />
<strong>с</strong>удорожным <strong>с</strong>индромом<br />
• хрониче<strong>с</strong>кая патология<br />
почек, печени,<br />
желчевы-водящих<br />
путей<br />
• ча<strong>с</strong>тые ре<strong>с</strong>пираторные<br />
заболевания<br />
че<strong>с</strong>ких ко<strong>с</strong>тных изменений и <strong>с</strong>тепенью рентгенологиче<strong>с</strong>ких<br />
признаков рахита [14, 17]. По мнению P. Lapatsanis et al.<br />
[14], рахит, обу<strong>с</strong>ловленный преимуще<strong>с</strong>твенно дефицитом<br />
витамина D, имеет минимальные ко<strong>с</strong>тные проявления, в отличие<br />
от гипофо<strong>с</strong>фатемиче<strong>с</strong>кого рахита.<br />
Экзо- или эндогенный дефицит витамина D как модулятор<br />
обмена фо<strong>с</strong>фатов и кальция также приводит к рахиту.<br />
В <strong>с</strong>лучае дефицита витамина D возможны вторичные<br />
нарушения обмена кальция и фо<strong>с</strong>фатов, которые и определяют<br />
характер клиниче<strong>с</strong>ких, биохимиче<strong>с</strong>ких и рентгенологиче<strong>с</strong>ких<br />
проявлений.<br />
Течение рахита у детей может быть о<strong>с</strong>трым или подо<strong>с</strong>трым.<br />
У детей первых ше<strong>с</strong>ти ме<strong>с</strong>яцев жизни при о<strong>с</strong>тром<br />
течении в клиниче<strong>с</strong>кой картине пре<strong>обл</strong>адают признаки<br />
о<strong>с</strong>теомаляции, позже чаще развивает<strong>с</strong>я подо<strong>с</strong>трое течение<br />
<strong>с</strong> манифе<strong>с</strong>тацией <strong>с</strong>имптомов о<strong>с</strong>теоидной гиперплазии.<br />
О<strong>с</strong>теопения новорожденных и о<strong>с</strong>обенно недоношенных<br />
― проявление незрело<strong>с</strong>ти и недо<strong>с</strong>таточной минерализации<br />
ко<strong>с</strong>тной ткани при бы<strong>с</strong>трых темпах ро<strong>с</strong>та. Она<br />
являет<strong>с</strong>я результатом ди<strong>с</strong>балан<strong>с</strong>а в обе<strong>с</strong>печенно<strong>с</strong>ти фо<strong>с</strong>фатом<br />
и кальцием, и поэтому эти <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния нельзя называть<br />
рахитом недоношенных.<br />
<strong>Д</strong>иагно<strong>с</strong>тика рахита о<strong>с</strong>нована на данных анамнеза,<br />
выявлении характерных проявлений <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны ко<strong>с</strong>тной<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, а также рентгенологиче<strong>с</strong>ких данных. Рентгенологиче<strong>с</strong>кая<br />
картина в период разгара характеризует<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ким «рахитиче<strong>с</strong>ким метафизом» ― размытыми<br />
зонами минерализации, ра<strong>с</strong>ширением метафизарных зон<br />
бокаловидной деформацией эпиметафизарных отделов<br />
ко<strong>с</strong>тей («бра<strong>с</strong>летки»), нечетко<strong>с</strong>тью ядер око<strong>с</strong>тенения;<br />
определяет<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>теопороз и грубый трабекулярный ри<strong>с</strong>унок<br />
диафизарных отделов. Изменения в крови уровня<br />
фо<strong>с</strong>фатов, кальция, щелочной фо<strong>с</strong>фатазы и метаболита<br />
витамина D определяют<strong>с</strong>я формой, тяже<strong>с</strong>тью и <strong>с</strong>тадией<br />
рахитиче<strong>с</strong>кого проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а.<br />
Ряд и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователей предлагают ра<strong>с</strong><strong>с</strong>матривать рахит<br />
как <strong>с</strong>индром, имеющий определенный клинико-лабораторный<br />
комплек<strong>с</strong> нарушений ― признаки о<strong>с</strong>теомаляции<br />
и/или признаки о<strong>с</strong>теоидной гиперплазии, нарушение обмена<br />
фо<strong>с</strong>фатов и кальция, минерализации метафизарных<br />
зон, повышение активно<strong>с</strong>ти щелочной фо<strong>с</strong>фатазы. При<br />
этом причины развития этих нарушений различны [4, 18,<br />
19]. Выделяют <strong>с</strong>ледующие заболевания, проявляющие<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong>индромом рахита:<br />
• Витамин D-дефицитный рахит<br />
• Кальцийдефицитный рахит<br />
• Фо<strong>с</strong>фатдефицитный рахит<br />
• Метаболиче<strong>с</strong>кий рахит (на фоне антиконвуль<strong>с</strong>антной<br />
терапии ― «люминаловый рахит»)<br />
• Рахит при мальаб<strong>с</strong>орбции<br />
• Гепатобилиарный рахит<br />
• Семейный гипофо<strong>с</strong>фатемиче<strong>с</strong>кий рахит (фо<strong>с</strong>фатный<br />
диабет)<br />
• Болезнь Фанкони-<strong>Д</strong>ебре-де Тони (глюкоаминофо<strong>с</strong>фатный<br />
диабет)<br />
• Почечный тубулярный ацидоз (ди<strong>с</strong>тальный и прок<strong>с</strong>имальный<br />
типы)<br />
Таблица 2. Национальная программа «Недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть<br />
витамина D у детей и подро<strong>с</strong>тков РФ: <strong>с</strong>овременные<br />
подходы к коррекции (проект)», Мо<strong>с</strong>ква,<br />
2017<br />
Возра<strong>с</strong>т<br />
1–6<br />
ме<strong>с</strong>яцев<br />
6–12<br />
ме<strong>с</strong>яцев<br />
Профилактиче<strong>с</strong>кая<br />
доза<br />
Профилактиче<strong>с</strong>кая доза<br />
для Европей<strong>с</strong>кого Севера<br />
Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии<br />
ГВ ИВ ГВ ИВ<br />
1000<br />
МЕ/<strong>с</strong>ут<br />
1000<br />
МЕ/<strong>с</strong>ут<br />
1000<br />
МЕ/<strong>с</strong>ут<br />
1000<br />
МЕ/<strong>с</strong>ут<br />
1000<br />
МЕ/<strong>с</strong>ут<br />
1500<br />
МЕ/<strong>с</strong>ут<br />
1000<br />
МЕ/<strong>с</strong>ут<br />
1500<br />
МЕ/<strong>с</strong>ут<br />
1–3 года 1500 МЕ/<strong>с</strong>ут 1500 МЕ/<strong>с</strong>ут<br />
3–18 лет 1000 МЕ/<strong>с</strong>ут 1500 МЕ/<strong>с</strong>ут<br />
• Витамин D-зави<strong>с</strong>имый рахит I и II типа<br />
• Онкогенный рахит (о<strong>с</strong>теомаляция)<br />
• Гипофо<strong>с</strong>фатазия<br />
• Рахит при ХПН<br />
Профилактика рахита<br />
Антенатальная профилактика рахита преду<strong>с</strong>матривает,<br />
прежде в<strong>с</strong>его, рациональный режим дня, прогулки и<br />
разнообразное питание беременной. Возможен прием поливитаминных<br />
препаратов на протяжении беременно<strong>с</strong>ти и<br />
в<strong>с</strong>его периода лактации, что может во<strong>с</strong>полнить недо<strong>с</strong>таток<br />
витаминов в пище, предупредить нарушение фо<strong>с</strong>фатнокальциевого<br />
обмена в организме беременной и тем <strong>с</strong>амым<br />
надежно обе<strong>с</strong>печить развивающий<strong>с</strong>я плод кальцием, фо<strong>с</strong>фатами,<br />
витамином D и другими микронутриентами.<br />
Во время беременно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> целью антенатальной<br />
профилактики дефицита витамина D<br />
женщинам назначает<strong>с</strong>я<br />
2000 МЕ в течение в<strong>с</strong>ей беременно<strong>с</strong>ти.<br />
По<strong>с</strong>тнатальная профилактика рахита у детей включает<br />
рациональный режим <strong>с</strong> до<strong>с</strong>таточной ин<strong>с</strong>оляцией и<br />
е<strong>с</strong>те<strong>с</strong>твенное в<strong>с</strong>кармливание ребенка. Применение адаптиро-ванных<br />
<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей <strong>с</strong> повышенным, по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> грудным<br />
молоком, <strong>с</strong>одержанием кальция, фо<strong>с</strong>фатов и витамина<br />
D <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует нормализации фо<strong>с</strong>фатно-кальциевого<br />
обмена и обе<strong>с</strong>печенно<strong>с</strong>ти витамином D.<br />
<strong>Д</strong>ля профилактики D-гиповитаминоза рекомендуют<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong>ледующие дозы витамина D (табл. 2).<br />
Анализ результатов проведенного в разных регионах РФ<br />
фармако-эпидемиологиче<strong>с</strong>кого и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования РОDНИЧОК<br />
позволил <strong>с</strong>делать заключение о том, что при пере<strong>с</strong>чете<br />
<strong>с</strong>уточной дозы холекальциферола на килограмм ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы<br />
тела дозировку, не превышающую 150 МЕ/кг в <strong>с</strong>утки, целе<strong>с</strong>ообразно<br />
ра<strong>с</strong><strong>с</strong>матривать как профилактиче<strong>с</strong>кую, при<br />
которой уровень витамина D <strong>с</strong> практиче<strong>с</strong>ки равной вероятно<strong>с</strong>тью<br />
может либо незначительно <strong>с</strong>низить<strong>с</strong>я, либо не<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно<br />
выра<strong>с</strong>ти [20, 21].<br />
<strong>Д</strong>ля эффективного лечения рахита назначает<strong>с</strong>я комплек<strong>с</strong><br />
мероприятий по нормализации режима жизни ребенка,<br />
<strong>с</strong> до<strong>с</strong>таточной ин<strong>с</strong>оляцией, обе<strong>с</strong>печению его полноценным<br />
<strong>с</strong>балан<strong>с</strong>ированным питанием в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong><br />
возра<strong>с</strong>том. При и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенном в<strong>с</strong>кармливании и<strong>с</strong>пользование<br />
адаптированных <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ей, <strong>с</strong>одержащих по <strong>с</strong>равнению<br />
<strong>с</strong> грудным молоком большие количе<strong>с</strong>тва фо<strong>с</strong>фатов и<br />
кальция, позволяет компен<strong>с</strong>ировать в питании таких детей<br />
дефицит фо<strong>с</strong>фатов и кальция. Назначает<strong>с</strong>я терапия<br />
витамином D, что путем воздей<strong>с</strong>твия на органы-мишени<br />
<strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует оптимизации фо<strong>с</strong>фатно-кальциевого обмена.<br />
Подбор доз витамина D проводит<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong><br />
о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тями клиниче<strong>с</strong>кой картины рахита, <strong>с</strong>тепени его<br />
тяже<strong>с</strong>ти и динамики заболевания. <strong>Д</strong>ля лечения рахита и<strong>с</strong>пользуют<strong>с</strong>я<br />
различные препараты витамина D, чаще «Аквадетрим».<br />
<strong>Д</strong>озы и длительно<strong>с</strong>ть лечения рахита ве<strong>с</strong>ьма вариабельны<br />
и должны модифицировать<strong>с</strong>я в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от<br />
многих факторов, в том чи<strong>с</strong>ле и индивидуальных о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей<br />
организма и <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующих заболеваний.<br />
Лечебные дозы витамина D в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от <strong>с</strong>тепени<br />
тяже<strong>с</strong>ти рахита:<br />
При рахите I <strong>с</strong>тепени: 1500 МЕ 1 раз в день (кур<strong>с</strong> 30<br />
дней.)<br />
ПРИМЕНЕНИЕ ВИТАМИНА D В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Change language