Чебоксары мал с обл
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
152<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘9 (110) авгу<strong>с</strong>т 2017 г. / том 1<br />
<strong>с</strong>троению напоминают луковицу. Отличительной их<br />
о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тью являет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>ть к ра<strong>с</strong><strong>с</strong>лоению<br />
<strong>с</strong> формированием витреошизи<strong>с</strong>а [5]. Другой о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тью<br />
кортикальных <strong>с</strong>лоев являет<strong>с</strong>я наличие<br />
<strong>с</strong>лоя гиалоцитов, которые ра<strong>с</strong>полагают<strong>с</strong>я на обращенной<br />
к ВПМ поверхно<strong>с</strong>ти СТ на ра<strong>с</strong><strong>с</strong>тоянии около<br />
20-50 микрон [14]. Кроме того, <strong>с</strong> помощью данной<br />
методики был обнаружен и опи<strong>с</strong>ан так называемый<br />
эпиретинальный <strong>с</strong>лой СТ, толщиной от 25 до 50 микрон.<br />
Он более плотно фик<strong>с</strong>ирован к поверхно<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong>етчатки, не поддает<strong>с</strong>я визуализации во время хирургиче<strong>с</strong>кого<br />
вмешатель<strong>с</strong>тва <strong>с</strong>овременными кра<strong>с</strong>ителями<br />
и может играть роль в развитии пролиферативной<br />
витреоретинопатии, которой также отводят<br />
важное значение в патогенезе от<strong>с</strong>лойки <strong>с</strong>етчатки и<br />
ее рецидивов (ПВР) [13, 1].<br />
Отдельно необходимо отметить важное патогенетиче<strong>с</strong>кое<br />
значение от<strong>с</strong>лойки задних кортикальных<br />
<strong>с</strong>лоев СТ при ОС. Не<strong>с</strong>мотря на накопленные<br />
в мировой офтальмологии данные об о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тях<br />
<strong>с</strong>троения ВРИ, вопро<strong>с</strong> о возможно<strong>с</strong>ти полного<br />
<strong>с</strong>понтанного или индуцированного отделения задних<br />
кортикальных <strong>с</strong>лоев от <strong>с</strong>етчатки до <strong>с</strong>их пор<br />
о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я открытым. О<strong>с</strong>обенно важное значение это<br />
имеет в ходе хирургиче<strong>с</strong>кого лечения ОС. При выполнении<br />
витрэктомии необходимо мак<strong>с</strong>и<strong>мал</strong>ьно<br />
прове<strong>с</strong>ти удаление СТ. При этом наибольшую трудно<strong>с</strong>ть<br />
пред<strong>с</strong>тавляет выделение и удаление задних<br />
кортикальных <strong>с</strong>лоев от ВПМ <strong>с</strong>етчатки. Неполное их<br />
удаление может приве<strong>с</strong>ти к развитию различных<br />
патологиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний: ПВР, формированию<br />
эпиретинальных мембран и в итоге к рецидиву от<strong>с</strong>лойки<br />
<strong>с</strong>етчатки [10]. Подобное хирургиче<strong>с</strong>кое лечение<br />
являет<strong>с</strong>я патогенетиче<strong>с</strong>ки необо<strong>с</strong>нованным и<br />
не может приве<strong>с</strong>ти к <strong>с</strong>тойким положительным анатомиче<strong>с</strong>кому<br />
и функциональному результатам [15].<br />
Поэтому для более каче<strong>с</strong>твенного удаления патологиче<strong>с</strong>ки<br />
измененных тканей при ОС и<strong>с</strong>пользуют<br />
метод хромовитрэктомии ― интраоперационного<br />
контра<strong>с</strong>тирования <strong>с</strong>труктур СТ и ВРИ [16].<br />
Среди многообразия контра<strong>с</strong>тирующих агентов<br />
<strong>с</strong>у<strong>с</strong>пензия на о<strong>с</strong>нове <strong>с</strong>ульфата бария «Витреоконтра<strong>с</strong>т»,<br />
разработанная ООО «НЭП МГ» <strong>с</strong>овме<strong>с</strong>тно <strong>с</strong><br />
МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, имеет<br />
ряд выраженных преимуще<strong>с</strong>тв. Ультради<strong>с</strong>пер<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ть<br />
<strong>с</strong>у<strong>с</strong>пензии и вы<strong>с</strong>окая <strong>с</strong>тепень адгезии ча<strong>с</strong>тиц «Витреоконтра<strong>с</strong>т»<br />
позволяют контра<strong>с</strong>тировать <strong>с</strong>труктуры,<br />
которые невозможно визуализировать другими<br />
<strong>с</strong>овременными кра<strong>с</strong>ителями [17, 18]. В ходе хромовитрэктомии<br />
при лечении идиопатиче<strong>с</strong>ких макулярных<br />
разрывов <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием <strong>с</strong>у<strong>с</strong>пензии «Витреоконтра<strong>с</strong>т»<br />
у<strong>с</strong>тановлено, что она не взбалтывает<strong>с</strong>я<br />
при введении, о<strong>с</strong>едает на кортикальных <strong>с</strong>лоях СТ,<br />
эпиретинальных мембранах, ВПМ и не <strong>с</strong>мывает<strong>с</strong>я<br />
ирригационной жидко<strong>с</strong>тью. Су<strong>с</strong>пензия <strong>обл</strong>адает<br />
вы<strong>с</strong>окой контра<strong>с</strong>тирующей <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно<strong>с</strong>тью, равномерно<br />
ра<strong>с</strong>пределяет<strong>с</strong>я по поверхно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>етчатки,<br />
позволяя визуализировать ВПМ [19]. И<strong>с</strong>пользование<br />
данной <strong>с</strong>у<strong>с</strong>пензии при различной витреоретинальной<br />
патологии дает возможно<strong>с</strong>ть прижизненно<br />
изучить анатомо-топографиче<strong>с</strong>кое <strong>с</strong>троение интраокулярных<br />
<strong>с</strong>труктур, <strong>с</strong>оотне<strong>с</strong>ти полученные в клиниче<strong>с</strong>ких<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованиях данные <strong>с</strong> накопленными<br />
знаниями о <strong>с</strong>троении СТ и ВРИ и оценить их роль в<br />
развитии ОС.<br />
Цель работы — изучить в ходе хромовитрэктомии<br />
анатомо-топографиче<strong>с</strong>кие о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>текловидного<br />
тела и витреоретинального интерфей<strong>с</strong>а у<br />
пациентов <strong>с</strong> регматогенной от<strong>с</strong>лойкой <strong>с</strong>етчатки.<br />
Материал и методы<br />
Под наблюдением находили<strong>с</strong>ь 30 пациентов<br />
(30 глаз) <strong>с</strong> регматогенной от<strong>с</strong>лойкой <strong>с</strong>етчатки. Давно<strong>с</strong>ть<br />
заболевания <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляла от 7 <strong>с</strong>уток до 3 ме<strong>с</strong>яцев.<br />
В группу вошло 13 мужчин и 17 женщин.<br />
В 18 <strong>с</strong>лучаях наблюдала<strong>с</strong>ь от<strong>с</strong>лойка <strong>с</strong>етчатки <strong>с</strong> захватом<br />
макулярной <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти. В зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от <strong>с</strong>тадии<br />
пролиферативной витреоретинопатии (ПВР)<br />
пациенты были ра<strong>с</strong>пределены на три группы. 1-ю<br />
группу <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 13 пациентов (13 глаз) <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тадией<br />
ПВР А; 2-ю группу ― 10 пациентов (10 глаз) <strong>с</strong><br />
ПВР В; 3-ю группу ― 7 пациентов (7 глаз) <strong>с</strong> ПВР С.<br />
В<strong>с</strong>ем пациентам проводило<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>тандартное офтальмологиче<strong>с</strong>кое<br />
об<strong>с</strong>ледование в у<strong>с</strong>ловиях <strong>с</strong>тационара.<br />
О<strong>с</strong>трота зрения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляла от 0,01 до 0,7. Согла<strong>с</strong>но<br />
результатам В-<strong>с</strong>канирования у 8 пациентов<br />
1-й группы, 6 пациентов 2-й группы и 4 пациентов<br />
3-й группы была диагно<strong>с</strong>тирована задняя от<strong>с</strong>лойка<br />
<strong>с</strong>текловидного тела (ЗОСТ), у о<strong>с</strong>тальных ― прилегание<br />
кортикальных <strong>с</strong>лоев СТ к <strong>с</strong>етчатке. Оперативное<br />
вмешатель<strong>с</strong>тво выполняло<strong>с</strong>ь <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />
хирургиче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы Constellation (Alcon<br />
Lab. Inc.), набора ин<strong>с</strong>трументов калибра 25 Gauge.<br />
Срок наблюдения во в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>лучаях <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 12 ме<strong>с</strong>.<br />
Пациентам проводила<strong>с</strong>ь трехпортовая 25 G хромовитрэктомия<br />
по разработанной оригинальной<br />
методике. В нижне-наружном квадранте, в проекции<br />
2 и 10 ча<strong>с</strong>ов у<strong>с</strong>танавливали порты 25 G,<br />
фик<strong>с</strong>ировали канюлю для подачи ирригационного<br />
ра<strong>с</strong>твора, однако подачу физиологиче<strong>с</strong>кого ра<strong>с</strong>твора<br />
в витреальную поло<strong>с</strong>ть не о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляли <strong>с</strong><br />
целью предотвращения повреждения интравитреальных<br />
<strong>с</strong>труктур потоком ирригационной жидко<strong>с</strong>ти.<br />
Затем проводили этап контра<strong>с</strong>тирования интравитреальных<br />
<strong>с</strong>труктур СТ (ци<strong>с</strong>терн, каналов,<br />
<strong>с</strong>умок). Су<strong>с</strong>пензию «Витреоконтра<strong>с</strong>т» вводили<br />
<strong>с</strong> помощью иглы калибра 30 G и длинной 4 <strong>с</strong>м в<br />
передние и <strong>с</strong>редние <strong>с</strong>лои СТ. Вы<strong>с</strong>окая <strong>с</strong>тепень адгезии<br />
к пленчатым <strong>с</strong>труктурам позволяет прижизненно<br />
интраоперационно визуализировать <strong>с</strong>труктуру<br />
<strong>с</strong>текловидного тела. Оценивали анатомию СТ,<br />
<strong>с</strong>охранно<strong>с</strong>ть и ра<strong>с</strong>положение интравитреальных<br />
<strong>с</strong>труктур, наличие или от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие де<strong>с</strong>трукции СТ<br />
в каждом <strong>с</strong>лучае. Следующим этапом проводили<br />
удаление окрашенных <strong>с</strong>труктур методом витрэктомии.<br />
В <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти разрыва <strong>с</strong>етчатки проводили<br />
тщательную обработку его краев <strong>с</strong> удалением СТ<br />
и выполняли а<strong>с</strong>пирацию <strong>с</strong>убретинальной жидко<strong>с</strong>ти<br />
для уменьшения вы<strong>с</strong>оты ОС. В <strong>с</strong>лучае прилежания<br />
кортикальных <strong>с</strong>лоев к <strong>с</strong>етчатке проводили<br />
их контра<strong>с</strong>тирование и индуцировали от<strong>с</strong>лойку<br />
кортикальных <strong>с</strong>лоев, начиная манипуляции в парапапиллярной<br />
<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти. Манипуляцию проводили<br />
мак<strong>с</strong>и<strong>мал</strong>ьно возможно, контролируя тракционное<br />
воздей<strong>с</strong>твие СТ на <strong>с</strong>етчатку <strong>с</strong> целью и<strong>с</strong>ключения<br />
образования ятрогенных разрывов. По<strong>с</strong>ле удаления<br />
кортикальных <strong>с</strong>лоев СТ в<strong>с</strong>ем пациентам проводили<br />
дополнительное введение контра<strong>с</strong>тирующего<br />
агента <strong>с</strong> целью выявления о<strong>с</strong>татков <strong>с</strong>текловидного<br />
тела на поверхно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>етчатки. При его выявлении<br />
производили мак<strong>с</strong>и<strong>мал</strong>ьное удаление о<strong>с</strong>татков СТ<br />
эндовитреальным пинцетом. О<strong>с</strong>татки <strong>с</strong>у<strong>с</strong>пензии из<br />
центральной зоны удаляли канюлей для активной<br />
а<strong>с</strong>пирации. В <strong>с</strong>лучае наличия от<strong>с</strong>лойки макулярной<br />
<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти производили контра<strong>с</strong>тирование <strong>с</strong>у<strong>с</strong>пензией<br />
«Витреоконтра<strong>с</strong>т» ВПМ <strong>с</strong>етчатки и удалили<br />
ее, выполняя круговой макулорек<strong>с</strong>и<strong>с</strong>. С целью<br />
ра<strong>с</strong>правления <strong>с</strong>кладок <strong>с</strong>етчатки и мак<strong>с</strong>и<strong>мал</strong>ьной<br />
эвакуации <strong>с</strong>убретинальной жидко<strong>с</strong>ти вводили перфторорганиче<strong>с</strong>кое<br />
<strong>с</strong>оединение до краев разрыва.<br />
ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈß
Change language