Чебоксары мал с обл
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
64<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘9 (110) авгу<strong>с</strong>т 2017 г. / том 1<br />
The developed method of forming an ultrathin graft is based on the consistent application of femtosecond laser to remove<br />
surface layers of donor cornea by 350-400 μm depth and subsequent excimer laser ablation of the residual stroma to obtain<br />
the graft thickness of 120 μm in the central zone. The method of transplantation is standard for Descemet's Stripping Endothelial<br />
Keratoplasty and is performed using a tunnel corneoscleral incision of 4.5 mm. The surgery of this type was performed for<br />
2 eyes of 2 patients. The thickness of the graft after dehydration in the anterior chamber of the recipient was less than 80 μm,<br />
which corresponds to the criteria of ultrathin transplant. Corneal transparency was restored in 1 month after surgery. Corrected<br />
visual acuity in 3 months after surgery was 0.5 in the first and 0.6 in the second case, which is comparable to results of<br />
microkeratome-assisted techniques of obtaining a graft. The procedure is controlled at all stages, excludes the risk of culling<br />
the donor cornea and provides high functional outcomes 1 month after surgery. In the represented cases, the loss of endothelial<br />
cells was comparable with other methods of graft formation.<br />
Key words: Fuchs’ dystrophy, Descemet's Stripping Endothelial Keratoplasty, ultrathin graft, femtosecond laser, excimer<br />
laser.<br />
Задняя по<strong>с</strong>лойная кератопла<strong>с</strong>тика (ЗПК) являет<strong>с</strong>я<br />
патогенетиче<strong>с</strong>ки направленным методом лечения<br />
эндотелиальной ди<strong>с</strong>трофии Фук<strong>с</strong>а и вторичной<br />
эпителиально-эндотелиальной ди<strong>с</strong>трофии (ЭЭД)<br />
роговицы. ЗПК являет<strong>с</strong>я более безопа<strong>с</strong>ной методикой<br />
оперативного лечения эндотелиальной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти,<br />
чем <strong>с</strong>квозная кератопла<strong>с</strong>тика (СКП).<br />
Выполнение операции через <strong>мал</strong>ый корнео<strong>с</strong>клеральный<br />
разрез [1, 2] по типу «закрытого неба»<br />
обе<strong>с</strong>печивает меньшее количе<strong>с</strong>тво операционных<br />
о<strong>с</strong>ложнений ЗПК отно<strong>с</strong>ительно СКП, небольшое<br />
количе<strong>с</strong>тво пере<strong>с</strong>аживаемого донор<strong>с</strong>кого материала<br />
<strong>с</strong>оздает предпо<strong>с</strong>ылки для лучшего приживления<br />
тран<strong>с</strong>плантата, а от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие <strong>с</strong>квозного рубца<br />
позволяет избежать вы<strong>с</strong>оких значений индуцированного<br />
по<strong>с</strong>леоперационного роговичного а<strong>с</strong>тигматизма<br />
[3]. Именно поэтому ЗПК <strong>с</strong>тала «золотым<br />
<strong>с</strong>тандартом» лечения эндотелиальных ди<strong>с</strong>трофий<br />
роговицы в развитых <strong>с</strong>транах [4]. Наиболее вы<strong>с</strong>окие<br />
показатели по<strong>с</strong>леоперационной о<strong>с</strong>троты зрения<br />
до<strong>с</strong>тигают<strong>с</strong>я при пере<strong>с</strong>адке так называемого ультратонкого<br />
тран<strong>с</strong>плантата [5-7], толщина которого<br />
в центральной зоне не превышает 130 мкм [8]. На<br />
<strong>с</strong>егодняшний день <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твует не<strong>с</strong>колько методик<br />
формирования такого тран<strong>с</strong>плантата. От<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие<br />
единого <strong>с</strong>тандартизованного метода <strong>с</strong>вязано <strong>с</strong> тем,<br />
что каждая из предложенных методик имеет <strong>с</strong>вои<br />
недо<strong>с</strong>татки. Так, микрокератомная методика обе<strong>с</strong>печивает<br />
до<strong>с</strong>таточно вы<strong>с</strong>окие функциональные<br />
результаты операции и позволяет <strong>с</strong>ве<strong>с</strong>ти к минимуму<br />
по<strong>с</strong>леоперационную потерю эндотелиальных<br />
клеток [9, 10]. Однако, ри<strong>с</strong>к перфорации роговицы<br />
при выкраивании тран<strong>с</strong>плантата приводит к отно<strong>с</strong>ительно<br />
вы<strong>с</strong>окому проценту выбраковки донор<strong>с</strong>кого<br />
материала, что недопу<strong>с</strong>тимо в имеющих<strong>с</strong>я<br />
у<strong>с</strong>ловиях его дефицита. И<strong>с</strong>пользование фемто<strong>с</strong>екундного<br />
лазера взамен микрокератома позволяет<br />
и<strong>с</strong>ключить ри<strong>с</strong>к перфорации, но для <strong>с</strong>оздания<br />
ультратонкого тран<strong>с</strong>плантата необходимо выполнять<br />
фемто<strong>с</strong>рез на большой глубине. Современные<br />
фемтолазерные офтальмологиче<strong>с</strong>кие у<strong>с</strong>тановки при<br />
глубине фемтора<strong>с</strong><strong>с</strong>ечения более 400 мкм значительно<br />
у<strong>с</strong>тупают микрокератому в плане равномерно<strong>с</strong>ти<br />
получаемого тран<strong>с</strong>плантата, что значительно<br />
<strong>с</strong>нижает функциональный результат операции<br />
[11]. Поэтому была предложена методика инвертного<br />
выкраивания тран<strong>с</strong>плантата фемтолазером, то<br />
е<strong>с</strong>ть непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенно <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны эндотелия [12,<br />
13]. Не<strong>с</strong>омненным преимуще<strong>с</strong>твом такого <strong>с</strong>по<strong>с</strong>оба<br />
являет<strong>с</strong>я возможно<strong>с</strong>ть получения равномерного по<br />
толщине ультратонкого тран<strong>с</strong>плантата <strong>с</strong> вы<strong>с</strong>оким<br />
каче<strong>с</strong>твом поверхно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>реза без ри<strong>с</strong>ка перфорации.<br />
В то же время, не<strong>с</strong>мотря на непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенный<br />
контакт аппланационного интерфей<strong>с</strong>а лазерной<br />
у<strong>с</strong>тановки <strong>с</strong> эндотелием роговицы, потери эндотелиальных<br />
клеток в по<strong>с</strong>леоперационном периоде до<strong>с</strong>таточно<br />
небольшие [12, 13]. Однако, в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие<br />
вы<strong>с</strong>окой мощно<strong>с</strong>ти лазерного излучения во время<br />
выполнения фемтора<strong>с</strong><strong>с</strong>ечения, может прои<strong>с</strong>ходить<br />
избыточная активация кератоцитов, что приводит<br />
к формированию «хейза» на границе тран<strong>с</strong>плантат-роговица<br />
реципиента, который не позволяет<br />
до<strong>с</strong>тичь вы<strong>с</strong>окой по<strong>с</strong>леоперационной о<strong>с</strong>троты зрения<br />
[13]. Поэтому пои<strong>с</strong>ки <strong>с</strong>по<strong>с</strong>оба формирования<br />
тран<strong>с</strong>плантата продолжают<strong>с</strong>я. Идеальная методика<br />
должна отвечать <strong>с</strong>ледующим критериям: и<strong>с</strong>ключать<br />
ри<strong>с</strong>к перфорации донор<strong>с</strong>кой роговицы, позволять<br />
получить ультратонкий тран<strong>с</strong>плантат <strong>с</strong> вы<strong>с</strong>оким каче<strong>с</strong>твом<br />
поверхно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>реза, обе<strong>с</strong>печивать получение<br />
в по<strong>с</strong>леоперационном периоде о<strong>с</strong>троты зрения<br />
0,5 и выше в <strong>с</strong>лучае от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твия <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей патологии<br />
<strong>с</strong>етчатки и зрительного нерва.<br />
Цель работы ― разработать новый <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об получения<br />
ультратонкого тран<strong>с</strong>плантата для ЗПК путем<br />
по<strong>с</strong>ледовательного применения фемто<strong>с</strong>екундного и<br />
эк<strong>с</strong>имерного лазера и оценить полученные результаты<br />
в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong> <strong>с</strong>овременными требованиями<br />
к тран<strong>с</strong>плантатам.<br />
Материал и методы<br />
Предлагаемый метод получения тран<strong>с</strong>плантата<br />
являет<strong>с</strong>я двухэтапным. Первый этап предполагает<br />
выполнение <strong>с</strong>реза передней поверхно<strong>с</strong>ти донор<strong>с</strong>кой<br />
роговицы на фемто<strong>с</strong>екундном лазере для<br />
уменьшения его толщины. Для этого и<strong>с</strong>пользовали<br />
фемтолазерную офтальмологиче<strong>с</strong>кую у<strong>с</strong>тановку<br />
Фемто-Визум (Опто<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, Троицк). Данный лазер<br />
и<strong>с</strong>пользует в работе излучение инфракра<strong>с</strong>ного<br />
лазера <strong>с</strong> длиной волны 1030-1050 нм, ча<strong>с</strong>тотой<br />
<strong>с</strong>ледования импуль<strong>с</strong>ов 1 МГц, продолжительно<strong>с</strong>тью<br />
импуль<strong>с</strong>а 400 ф<strong>с</strong>, энергией в импуль<strong>с</strong>е 0,89 мкДж<br />
для вертикального и 0,52 мкДж для ламеллярного<br />
разреза. Более низкие параметры мощно<strong>с</strong>ти данной<br />
у<strong>с</strong>тановки в <strong>с</strong>равнении <strong>с</strong> другими офтальмологиче<strong>с</strong>ким<br />
фемтолазерами, а также по<strong>с</strong>ледующее<br />
и<strong>с</strong>парение ткани эк<strong>с</strong>имерным лазером позволили<br />
нам предположить от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие «хейза» в по<strong>с</strong>леоперационном<br />
периоде. Донор<strong>с</strong>кую роговицу, закон<strong>с</strong>ервированную<br />
в <strong>с</strong>реде Борзенка ― Мороз,<br />
монтировали на и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенную переднюю камеру<br />
и помещали под аппланационный интерфей<strong>с</strong> лазера,<br />
на котором выполняли передний по<strong>с</strong>лойный<br />
<strong>с</strong>рез роговицы в форме цилиндра диаметром 9,0 мм<br />
и толщиной 350-400 мкм. Данная глубина выбрана<br />
из <strong>с</strong>оображений мак<strong>с</strong>и<strong>мал</strong>ьно возможного уменьше-<br />
ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈß
Change language