Чебоксары мал с обл
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
14<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘9 (110) авгу<strong>с</strong>т 2017 г. / том 1<br />
талличе<strong>с</strong>ких трепанов. Возра<strong>с</strong>т пациентов <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил<br />
от 14 до 45 лет, <strong>с</strong>рок наблюдения от 6 ме<strong>с</strong>. до 3 лет.<br />
ФСЛ выполнял интра<strong>с</strong>тро<strong>мал</strong>ьные разрезы по<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твом<br />
трехэтапной резекции <strong>с</strong> энергией воздей<strong>с</strong>твия<br />
2,1-2,2 мкДж. Через год по<strong>с</strong>ле традиционной<br />
СКП <strong>с</strong>редняя НКОЗ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляла 0,1±0,14 (0,1-0,2),<br />
по<strong>с</strong>ле Fs-СКП ― 0,5±0,15 (0,4-0,8), КОЗ <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно<br />
по<strong>с</strong>ле традиционной СКП ― 0,6±0,12 (0,5-<br />
0,8), по<strong>с</strong>ле Fs-СКП ― 0,8±0,11 (0,6-1,0). Значения<br />
цилиндриче<strong>с</strong>кого компонента рефракции по<strong>с</strong>ле Fs-<br />
СКП колебали<strong>с</strong>ь в пределах от -0,75 до -6,0 Д (в<br />
<strong>с</strong>реднем ― 3,25±1,0 Д), <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно не изменяя<strong>с</strong>ь<br />
по<strong>с</strong>ле <strong>с</strong>нятия шва (в 8-12 ме<strong>с</strong>.) и на протяжении<br />
в<strong>с</strong>его <strong>с</strong>рока наблюдения. При традиционной СКП<br />
цилиндриче<strong>с</strong>кий компонент колебал<strong>с</strong>я от 1,5 до<br />
10,0 Д (в <strong>с</strong>реднем ― 4,5±1,25 Д), имея мак<strong>с</strong>и<strong>мал</strong>ьные<br />
значения <strong>с</strong>разу по<strong>с</strong>ле операции и уменьшая<strong>с</strong>ь<br />
по<strong>с</strong>ле <strong>с</strong>нятия шва (по<strong>с</strong>ле 12 ме<strong>с</strong>.). Вязкоэла<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кие<br />
<strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тва роговицы значительно улучшали<strong>с</strong>ь<br />
по<strong>с</strong>ле обоих видов операции (корнеальный ги<strong>с</strong>терези<strong>с</strong><br />
по<strong>с</strong>ле традиционной СКП ― 9,3±0,6 мм рт.<br />
<strong>с</strong>т., по<strong>с</strong>ле Fs-СКП ― 10,5±0,4 мм рт. <strong>с</strong>т., фактор рези<strong>с</strong>тентно<strong>с</strong>ти<br />
роговицы <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно 9,1±0,4 мм<br />
рт. <strong>с</strong>т. и 9,9±0,5 мм рт. <strong>с</strong>т.). Средний показатель<br />
плотно<strong>с</strong>ти эндотелиальных клеток через год по<strong>с</strong>ле<br />
Fs-СКП <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 2196±205 кл/мм², по<strong>с</strong>ле традиционной<br />
СКП ― 1960±257 кл/мм 2 [49]. Н.П. Паштаев<br />
и А.Н. Паштаев продемон<strong>с</strong>трировали результаты Fs-<br />
СКП <strong>с</strong> комбинированным профилем у 115 пациентов<br />
и традиционной СКП у 112 пациентов <strong>с</strong> кератокону<strong>с</strong>ом<br />
[50]. Авторы отметили, что у пациентов по<strong>с</strong>ле<br />
Fs-СКП прои<strong>с</strong>ходит более бы<strong>с</strong>трое во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановление<br />
зрительных функций в реабилитационном периоде,<br />
меньше индуцированный а<strong>с</strong>тигматизм и вы<strong>с</strong>окий<br />
процент пациентов <strong>с</strong> КОЗ 0,5 и выше.<br />
Впервые в отече<strong>с</strong>твенной практике в 2013 г. филиале<br />
был клиниче<strong>с</strong>ки апробирован и внедрен метод<br />
циркулярного тоннельного фемтокро<strong>с</strong><strong>с</strong>линкинга,<br />
позволяющий применять данный вид операции для<br />
<strong>с</strong>табилизации начальных <strong>с</strong>тадий прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирующего<br />
кератокону<strong>с</strong>а <strong>с</strong> перифериче<strong>с</strong>ким ра<strong>с</strong>положением<br />
верхушки эктазии [51]. Н.П. Паштаев, Н.А. Поздеева<br />
и В.В. Зотов выявили, что разработанная технология<br />
циркулярного тоннельного кро<strong>с</strong><strong>с</strong>линкинга<br />
<strong>с</strong> фемтолазерным формированием интра<strong>с</strong>тро<strong>мал</strong>ьных<br />
карманов для введения фото<strong>с</strong>ен<strong>с</strong>ибилизатора<br />
учитывает топографиче<strong>с</strong>кое ра<strong>с</strong>положение зоны<br />
эктазии, позволяет, наравне <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тандартной методикой<br />
КРК, добить<strong>с</strong>я <strong>с</strong>табилизации кератокону<strong>с</strong>а<br />
(при наблюдении в <strong>с</strong>роки до 3 лет) на фоне уменьшения<br />
выраженно<strong>с</strong>ти роговичного <strong>с</strong>индрома, минимизации<br />
инфекционных о<strong>с</strong>ложнений и <strong>с</strong>окращения<br />
<strong>с</strong>роков по<strong>с</strong>леоперационной реабилитации. По данным<br />
авторов, выполнение циркулярного тоннельного<br />
УФ-кро<strong>с</strong><strong>с</strong>линкинга на о<strong>с</strong>нове и<strong>с</strong>пользования<br />
фемто<strong>с</strong>екундного лазера для формирования интра<strong>с</strong>тро<strong>мал</strong>ьного<br />
тоннеля показано при прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирующем<br />
кератокону<strong>с</strong>е I-II <strong>с</strong>тадии по кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации<br />
Amsler-Krumeich при мак<strong>с</strong>и<strong>мал</strong>ьной кератометрии<br />
до 57 дптр и пахиметрии в зоне эктазии не ниже<br />
400 мкм, а также перифериче<strong>с</strong>ком ра<strong>с</strong>положении<br />
зоны эктазии в проекции формируемого кольцевидного<br />
тоннеля внутренним диаметром 4,0 и внешним<br />
9,0 мм от центра роговицы; при более центральном<br />
ра<strong>с</strong>положении наиболее эктазированного уча<strong>с</strong>тка<br />
роговицы необходимо применение <strong>с</strong>тандартной методики<br />
УФ-кро<strong>с</strong><strong>с</strong>линкинга [52-53].<br />
ФСЛ по<strong>с</strong>леднего поколения позволяют работать<br />
на роговице <strong>с</strong> большей, чем ранее, <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>тью, <strong>с</strong>низить<br />
<strong>с</strong>тепень во<strong>с</strong>палительной реакции и обе<strong>с</strong>печить<br />
пациенту комфортное <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние. С 2015 г. в филиале<br />
<strong>с</strong> помощью первой отече<strong>с</strong>твенной фемто<strong>с</strong>екундной<br />
лазерной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы ФемтоВизум (Опто<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы,<br />
Троицк) выполняют<strong>с</strong>я ФемтоЛАЗИК для коррекции<br />
аметропий, различные виды пере<strong>с</strong>адки роговицы,<br />
имплантация кольца MyoRing для коррекции миопии<br />
вы<strong>с</strong>окой <strong>с</strong>тепени у пациентов <strong>с</strong> тонкой роговицей<br />
и у пациентов <strong>с</strong> кератокону<strong>с</strong>ом. В те<strong>с</strong>ном<br />
<strong>с</strong>отрудниче<strong>с</strong>тве <strong>с</strong> Центром физиче<strong>с</strong>кого приборо<strong>с</strong>троения<br />
адаптировано рабочее ме<strong>с</strong>то офтальмохирурга<br />
и проце<strong>с</strong><strong>с</strong> аппланации роговицы, определены<br />
опти<strong>мал</strong>ьные техниче<strong>с</strong>кие параметры формируемого<br />
клапана и интра<strong>с</strong>тро<strong>мал</strong>ьного кармана на о<strong>с</strong>нове<br />
пахиметриче<strong>с</strong>кой и топографиче<strong>с</strong>кой карты роговицы.<br />
ФемтоВизум являет<strong>с</strong>я волоконным фемто<strong>с</strong>екундным<br />
лазером: длина волны 1030-1040 нм, длительно<strong>с</strong>ть<br />
лазерного импуль<strong>с</strong>а 300-400 ф<strong>с</strong>, ча<strong>с</strong>тота<br />
повторения лазерных импуль<strong>с</strong>ов 1 МГц, уровень<br />
выходной энергии импуль<strong>с</strong>а 300-900 нДж, глубина<br />
воздей<strong>с</strong>твия 0-1100 мкм (шаг 1 мкм), размер пятна<br />
фоку<strong>с</strong>ировки ― менее 2 мкм, ра<strong>с</strong><strong>с</strong>тояние между<br />
лазерными импуль<strong>с</strong>ами менее 3 мкм, паттерн <strong>с</strong>канирования<br />
― ра<strong>с</strong>тровый, мак<strong>с</strong>и<strong>мал</strong>ьный диаметр<br />
обрабатываемой зоны -10,50 мм, вакуум удержания<br />
глаза 400-600 мБар. Для увеличения <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти<br />
операции в у<strong>с</strong>тановке применена технология двойного<br />
<strong>с</strong>канирования. Форма краевого реза при кератопла<strong>с</strong>тике<br />
― цилиндриче<strong>с</strong>кая, кониче<strong>с</strong>кая, грибовидная,<br />
шляповидная, зигзагообразная. Форма<br />
и размер интра<strong>с</strong>тро<strong>мал</strong>ьных туннелей изменяют<strong>с</strong>я<br />
программно.<br />
Первые результаты ФемтоЛАЗИК и имплантации<br />
MyoRing для коррекции миопии вы<strong>с</strong>окой <strong>с</strong>тепени<br />
<strong>с</strong> помощью у<strong>с</strong>тановки ФемтоВизум показали вы<strong>с</strong>окую<br />
прогнозируемо<strong>с</strong>ть и эффективно<strong>с</strong>ть [54, 55].<br />
Скоро<strong>с</strong>ть формирования клапана, по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong><br />
предыдущим опытом, была вдвое выше. По данным<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований, помимо получения вы<strong>с</strong>оких рефракционных<br />
и функциональных показателей, имплантация<br />
кольца MyoRing в <strong>с</strong>формированный карман<br />
на 350 мкм обе<strong>с</strong>печивает <strong>с</strong>охранение биомеханиче<strong>с</strong>ких<br />
<strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тв роговицы за <strong>с</strong>чет <strong>с</strong>оздания карка<strong>с</strong>а и<br />
придания дополнительной же<strong>с</strong>тко<strong>с</strong>ти роговице.<br />
Задние по<strong>с</strong>лойные кератопла<strong>с</strong>тики <strong>с</strong> применением<br />
ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кого фемто<strong>с</strong>екундного лазера ФемтоВизум<br />
в Чебок<strong>с</strong>ар<strong>с</strong>ком филиале выполняют<strong>с</strong>я <strong>с</strong><br />
2015 года. На <strong>с</strong>егодняшний день при помощи данной<br />
фемтолазерной у<strong>с</strong>тановки выполнено 35 задних<br />
по<strong>с</strong>лойных кератопла<strong>с</strong>тик, из них 32 кератопла<strong>с</strong>тики<br />
<strong>с</strong> технологией изготовления тран<strong>с</strong>плантата <strong>с</strong> эндотелиальной<br />
поверхно<strong>с</strong>ти роговицы, 3 кератопла<strong>с</strong>тики<br />
― изготовление тран<strong>с</strong>плантата <strong>с</strong> передней<br />
поверхно<strong>с</strong>ти роговицы <strong>с</strong> выполнением фемто<strong>с</strong>реза<br />
и по<strong>с</strong>ледующей эк<strong>с</strong>имерлазерной абляцией под<br />
контролем ультразвуковой пахиметрии. Обе и<strong>с</strong>пользуемые<br />
методики позволяют получать ультратонкий<br />
тран<strong>с</strong>плантат, толщиной в центральной зоне<br />
120-130 мкм в момент заготовки, и 70-90 мкм по<strong>с</strong>ле<br />
дегидратации в глазу реципиента. Во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановление<br />
прозрачно<strong>с</strong>ти роговицы на<strong>с</strong>тупило у 32 пациентов,<br />
у 3 пациентов отек роговицы в по<strong>с</strong>леоперационном<br />
периоде <strong>с</strong>охраняет<strong>с</strong>я, что требует повторного выполнения<br />
операции [56-58]. В <strong>с</strong>лучае изготовления<br />
тран<strong>с</strong>плантата <strong>с</strong> эндотелиальной поверхно<strong>с</strong>ти<br />
роговицы мак<strong>с</strong>и<strong>мал</strong>ьное <strong>с</strong>нижение плотно<strong>с</strong>ти эндотелиальных<br />
клеток (ПЭК) тран<strong>с</strong>плантата наблюдало<strong>с</strong>ь<br />
в течение первых 3 ме<strong>с</strong>яцев по<strong>с</strong>ле операции<br />
и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавило 24±5%. На <strong>с</strong>роке 1 год наблюдало<strong>с</strong>ь<br />
<strong>с</strong>реднее <strong>с</strong>нижение ПЭК на 42±4%. Средняя ПЭК<br />
ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈß
Change language