Чебоксары мал с обл
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
194<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘9 (110) авгу<strong>с</strong>т 2017 г. / том 1<br />
Не<strong>с</strong>мотря на обширный <strong>с</strong>пи<strong>с</strong>ок антибактериальных<br />
препаратов, нет универ<strong>с</strong>альной <strong>с</strong>хемы, которая<br />
перекрывала бы ве<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>пектр возможных возбудителей<br />
заболевания [8]. Также не разработаны <strong>с</strong>хемы<br />
индивидуального подхода к лечению по<strong>с</strong>леоперационного<br />
эндофтальмита в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от вида<br />
первоначально выполненной операции. Лечение<br />
начинают <strong>с</strong> рекомендованных <strong>с</strong>тандартных концентраций<br />
ванкомицина 0,1 мл (1 мг) в комбинации<br />
<strong>с</strong> цефтазидимом 0,1 мл (2 мг), хотя еще в 1990 г.<br />
D.F. Martin и L.A. Ficker [24], <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавторами доказали<br />
в эк<strong>с</strong>перименте на кроликах, что при интравитреальном<br />
введении цефазолина в афакичные или<br />
авитреальные глаза <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ть его выведения почти<br />
в 2 раза бы<strong>с</strong>трее. Также имеют<strong>с</strong>я <strong>с</strong>овременные<br />
данные о необходимо<strong>с</strong>ти учета размеров глазного<br />
яблока при интравитреальном введении ванкомицина,<br />
а концентрация ванкомицина 1 мг в 0,1 мл<br />
0,9% ра<strong>с</strong>твора натрия хлорида может быть недо<strong>с</strong>таточной<br />
при лечении эндофтальмитов в миопиче<strong>с</strong>ких<br />
глазах [25].<br />
У пациентов <strong>с</strong> по<strong>с</strong>леоперационным эндофтальмитом<br />
до<strong>с</strong>таточно ча<strong>с</strong>то бывает офтальмогипертензия<br />
и возникают <strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>ти при введении в витреальную<br />
поло<strong>с</strong>ть 0,1-0,2 мл ра<strong>с</strong>твора антибиотика. Для<br />
этого некоторые авторы предлагают проводить ча<strong>с</strong>тичную<br />
витрэктомию через один порт <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующим<br />
введением в витреальную поло<strong>с</strong>ть антибактериальных<br />
препаратов и дек<strong>с</strong>аметазона [26].<br />
Согла<strong>с</strong>но рекомендациям европей<strong>с</strong>кого обще<strong>с</strong>тва<br />
катарактальных и рефракционных хирургов интравитреальное<br />
введение антибактериальных препаратов,<br />
как <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об хирургиче<strong>с</strong>кого лечения эндофтальмитов,<br />
должен выполнять<strong>с</strong>я в тех клиниках, где<br />
от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют возможно<strong>с</strong>ти выполнения витреоретинальной<br />
хирургии. Перед интравитреальным введением<br />
антибактериального препарата необходимо<br />
выполнить забор интраокулярного <strong>с</strong>одержимого<br />
<strong>с</strong> определением чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ти к антибиотикам<br />
[8].<br />
В литературе имеет<strong>с</strong>я много <strong>с</strong>ообщений об эффективно<strong>с</strong>ти<br />
ранней витрэктомии в лечении эндофтальмитов.<br />
Немедленная, трехпортовая <strong>с</strong>убтотальная<br />
витрэктомия являет<strong>с</strong>я «золотым <strong>с</strong>тандартом»<br />
лечения о<strong>с</strong>трого по<strong>с</strong>леоперационного эндофтальмита.<br />
Учитывая, что витрэктомия должна проводит<strong>с</strong>я<br />
по принципу «Ubi pus ibi evacuat» («Где гной, там<br />
очищай»), необходимо в полном объеме удалять<br />
эпиретинально ра<strong>с</strong>положенный эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удат, а также<br />
бази<strong>с</strong> <strong>с</strong>текловидного тела.<br />
Помимо <strong>с</strong>тандартной витрэктомии <strong>с</strong> замещением<br />
поло<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>текловидного тела <strong>с</strong>иликоновым ма<strong>с</strong>лом<br />
или ра<strong>с</strong>твором антибиотиков в конце операции<br />
<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твуют также различные модифицированные<br />
<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обы витрэктомии. Предложен <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об хирургиче<strong>с</strong>кого<br />
лечения, заключающий<strong>с</strong>я в выполнении<br />
<strong>с</strong>убтотальной витрэктомии <strong>с</strong> непрерывной ирригацией<br />
физиологиче<strong>с</strong>кого ра<strong>с</strong>твора, на<strong>с</strong>ыщенного<br />
озоном, в проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е операции [27]. Также <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твует<br />
<strong>с</strong>по<strong>с</strong>об лечения, при котором внутривенно<br />
вводит<strong>с</strong>я антибиотик широкого <strong>с</strong>пектра дей<strong>с</strong>твия<br />
в разовой дозе (например, гентамицин) <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующим<br />
получением ауто<strong>с</strong>ыворотки при до<strong>с</strong>тижении<br />
мак<strong>с</strong>и<strong>мал</strong>ьного уровня концентрации антибиотика<br />
в крови. Далее больному проводят витрэктомию,<br />
операцию выполняют <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием для ирригации<br />
озонированного физиологиче<strong>с</strong>кого ра<strong>с</strong>твора<br />
двукратно по 10 минут. Затем поло<strong>с</strong>ть глаза промывают<br />
физиологиче<strong>с</strong>ким ра<strong>с</strong>твором в течение 2-3<br />
минут. Операцию завершают введением в поло<strong>с</strong>ть<br />
глаза полученной ауто<strong>с</strong>ыворотки до во<strong>с</strong>полнения<br />
объема поло<strong>с</strong>ти [28].<br />
Учитывая ри<strong>с</strong>к рецидива во<strong>с</strong>паления в авитреальном<br />
глазу рационально было бы вводить<br />
в авитреальный глаз тампонирующее веще<strong>с</strong>тво <strong>с</strong><br />
ра<strong>с</strong>твором антибиотика. Такие попытки ведут<strong>с</strong>я <strong>с</strong><br />
1999 г. ― витрэктомия <strong>с</strong> тампонадой витреальной<br />
поло<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>иликоновым ма<strong>с</strong>лом <strong>с</strong> введением ра<strong>с</strong>твора<br />
антибиотиков [29]. Преимуще<strong>с</strong>твом данной методики<br />
являет<strong>с</strong>я возможно<strong>с</strong>ть введения в витреальную<br />
поло<strong>с</strong>ть <strong>с</strong> <strong>с</strong>иликоновым ма<strong>с</strong>лом ра<strong>с</strong>твора антибиотика<br />
по<strong>с</strong>ле получения результатов бактериологиче<strong>с</strong>кого<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, т.е. можно добавить в очаг<br />
во<strong>с</strong>паления антибиотик, непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенно дей<strong>с</strong>твующий<br />
на возбудителя заболевания.<br />
Возможно<strong>с</strong>ть и<strong>с</strong>пользовать ра<strong>с</strong>творы антибактериальных<br />
препаратов при тампонаде витреальной<br />
поло<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>иликоновым ма<strong>с</strong>лом ра<strong>с</strong><strong>с</strong>матривает<strong>с</strong>я<br />
многими и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователями, однако в литературе нет<br />
точных данных о дозировке антибиотиков. Некоторые<br />
авторы рекомендуют брать ½ [30] от рекомендуемой<br />
терапевтиче<strong>с</strong>кой дозировки, некоторые<br />
1/4 ― 1/10 [29]. В эк<strong>с</strong>перименте <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />
тампонады витреальной поло<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>иликоновым ма<strong>с</strong>лом<br />
и триамциналона ацетонида доказано, что 4 мг<br />
0,1 мл можно <strong>с</strong>мело вводить в заполненный <strong>с</strong>иликоном<br />
глаз [31]. Поэтому вопро<strong>с</strong> о тампонаде <strong>с</strong>иликоновым<br />
ма<strong>с</strong>лом вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>твором антибиотиков,<br />
а именно об их дозировке, о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я ди<strong>с</strong>кутабельной<br />
темой. И <strong>с</strong>ледует отметить, что при тампонаде<br />
«легким» <strong>с</strong>иликоном пузырек ра<strong>с</strong>твора антибиотика<br />
<strong>с</strong>мещает<strong>с</strong>я вниз и воздей<strong>с</strong>твует локально <strong>с</strong>низу.<br />
Данный факт доказан в эк<strong>с</strong>перименте <strong>с</strong> введением<br />
триамциналона ацетонида в <strong>с</strong>иликоновое ма<strong>с</strong>ло<br />
[32]. В нижних отделах <strong>с</strong>етчатки возникает ри<strong>с</strong>к<br />
ток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кого воздей<strong>с</strong>твия из-за повышенных концентраций<br />
антибиотика.<br />
Для лечения эндофтальмитов также и<strong>с</strong>пользует<strong>с</strong>я<br />
тампонада витреальной поло<strong>с</strong>ти перфторорганиче<strong>с</strong>кими<br />
<strong>с</strong>оединениями. Предложен метод лечения,<br />
при котором выполняет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>убтотальная витрэктомия<br />
<strong>с</strong> кратко<strong>с</strong>рочной интравитреальной тампонадой<br />
озонированными ПФОС на 7-10 дней <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующей<br />
заменой на <strong>с</strong>иликоновое ма<strong>с</strong>ло [33].<br />
Предложен также метод, при котором выполняет<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong>убтотальная витрэктомия <strong>с</strong> введением в витреальную<br />
поло<strong>с</strong>ть в каче<strong>с</strong>тве замещающей жидко<strong>с</strong>ти<br />
электролизного водного ра<strong>с</strong>твора гипохлорита натрия<br />
<strong>с</strong> концентрацией 50-115 мг/л. По<strong>с</strong>ле замещения<br />
электролизного водного ра<strong>с</strong>твора гипохлорита<br />
натрия на воздух проводит<strong>с</strong>я кратко<strong>с</strong>рочная на<br />
7-10 дней тампонада витреальной поло<strong>с</strong>ти не<strong>с</strong>тойкой<br />
эмуль<strong>с</strong>ией, <strong>с</strong>одержащей электролизный водный<br />
ра<strong>с</strong>твор гипохлорита натрия и перфторорганиче<strong>с</strong>кое<br />
<strong>с</strong>оединение. Далее проводит<strong>с</strong>я замещение<br />
перфторорганиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>оединения на <strong>с</strong>иликоновое<br />
ма<strong>с</strong>ло или воздух [34].<br />
Суще<strong>с</strong>твует метод лечения по<strong>с</strong>леоперационного<br />
эндофтальмита при котором выполняет<strong>с</strong>я ранняя<br />
витрэктомии <strong>с</strong>разу же по<strong>с</strong>ле формирования эк<strong>с</strong><strong>с</strong>удата<br />
в поло<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>текловидного тела. Витрэктомию<br />
начинают <strong>с</strong> передних отделов в мак<strong>с</strong>и<strong>мал</strong>ьно возможном<br />
объеме. Операцию завершают заполнением<br />
витреальной поло<strong>с</strong>ти перфтордекалином до легкой<br />
гипотонии <strong>с</strong> добавлением интравитреально 1 мг<br />
ванкомицина в 0,1 мл 0,9% ра<strong>с</strong>твора натрия хлорида<br />
в комбинации и цефтазидима 2 мг в 0,1 мл<br />
0,9% ра<strong>с</strong>твора натрия хлорида. Далее в проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е<br />
лечения на 3-4 <strong>с</strong>утки проводит<strong>с</strong>я дополнительное<br />
интравитреальное введение антибактериального<br />
ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈß