ptj_2014-3

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Psychotherapeutische Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Migrationshintergrund ten aus unterschiedlichen Berufsgruppen und Institutionen in Nordrhein-Westfalen für die Befragung ausgewählt. Die Rekrutierung erfolgte im Sinne des Theoretischen Samplings sowie durch Snowball-Sampling und in Anlehnung an das Kriterium der theoretischen Sättigung (vgl. Glaser & Strauss, 2010). Zwischen Oktober 2013 und Januar 2014 wurden n= 14 Experten befragt. Vier der Experten sind männlichen Geschlechts, sechs haben selbst einen Migrationshintergrund. Folgende Professionen waren vertreten: • vier Fachärzte und Fachärztinnen für Kinder- und Jugendpsychiatrie. Zwei in eigener Praxis tätig, eine leitende Oberärztin sowie ein ärztlicher Leiter einer Kinder- und Jugendpsychiatrischen Klinik, • vier niedergelassene Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen (Richtlinienverfahren: drei in Verhaltenstherapie (VT), eine in Analytischer Psychotherapie (AP)), • drei Psychologische Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen mit Zusatzqualifikation KJP (VT), • zwei Sozialarbeiterinnen, tätig im Sozialdienst einer Kinder- und Jugendpsychiatrischen Klinik bzw. in einer Einrichtung für junge Mütter mit Migrationshintergrund, • ein Pädagoge (Dr. päd.), tätig in eigener pädagogisch-therapeutischer Praxis. Die befragten Experten verfügen über umfangreiche Berufserfahrung in der psychotherapeutischen, psychiatrischen sowie pädagogischen Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Migrationshintergrund und sind zum Teil auch in der Forschung zu dieser Thematik aktiv. Die Interviews wurden im persönlichen Kontakt oder per Telefoninterview durchgeführt, wobei ein flexibel zu handhabender Interviewleitfaden eingesetzt wurde (vgl. Witzel, 2000). Sämtliche Interviews wurden digital aufgezeichnet und transkribiert. Die Aufbereitung und Auswertung des Interviewmaterials erfolgte nach dem Prinzip der Strukturierenden Inhaltsanalyse (Mayring, 2010). Dabei wurde das sehr umfangreiche Textmaterial in mehreren Arbeitsschritten systematisch reduziert, um die zentralen Inhalte herauszufiltern. Die Analyse der Interviews erfolgte zunächst fallweise durch die Markierung, Paraphrasierung und Zusammenfassung der inhaltstragenden Äußerungen; am Ende wurden fallübergreifend alle gleichlautenden Paraphrasen zu inhaltlichen Kategorien zusammengeführt. Die Entwicklung und Überprüfung der aus dem Interviewmaterial abgeleiteten inhaltlichen Kategorien erfolgte im Rahmen eines regelmäßigen Forschungskolloquiums. Die einzelnen Abschnitte im folgenden Ergebnisteil repräsentieren die Hauptkategorien des erarbeiteten Kategoriensystems. Bei der Darstellung der Befunde werden besonders plastische Originalzitate einiger Experten zur Illustration herangezogen. Ergebnisse Patientenmerkmale Das Alter der psychotherapeutisch behandelten Kinder mit Migrationshintergrund entspricht dem der normalen Klientel in der KJP. Einen verstärkten Psychotherapiebedarf sahen einige der befragten Experten bei biographischen Übergängen (z. B. Schuleintritt und Pubertätsbeginn). Tendenziell scheinen mehr Jungen als Mädchen in Behandlung zu sein. Die Nationalität der Patienten hängt stark von der jeweiligen Versorgungsregion bzw. vom Einzugsgebiet der Behandler ab. Zu beachten ist dabei, dass einige der behandelten Kinder – anders als ihre Eltern – die deutsche Staatsangehörigkeit haben. Prinzipiell sind alle in Deutschland lebenden Ethnien in der KJP vertreten. In städtischen Ballungszentren werden besonders oft Kinder und Jugendliche mit türkischem Migrationshintergrund und aus den Nachfolgestaaten der ehemaligen UdSSR behandelt. In jüngerer Vergangenheit werden auch verstärkt unbegleitete minderjährige Flüchtlinge aus afrikanischen Krisenländern sowie aus dem Irak, Afghanistan und Syrien in Behandlung genommen. Die meisten der befragten Experten sehen keine migrationsspezifischen Unterschiede in Art und Schwere der Störungsbilder – sofern die Kinder in Deutschland aufgewachsen sind. Anders verhält es sich bei Patienten aus Familien mit sehr schwierigen Migrationsbedingungen. Vor allem Fluchterfahrung scheint ein gravierender Risikofaktor für die Entwicklung von Posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS) sowie Depressionen und Angststörungen zu sein. Hingegen treten in dieser Gruppe Essstörungen (Magersucht und Bulimie) offenbar relativ selten auf. Weitere häufige Störungsbilder sind nach der Erfahrung der befragten Experten ADHS, Störung des Sozialverhaltens, emotionale Störungen, Bindungsstörungen und Schulprobleme, teilweise auch dissoziative Störungen und Psychosen. Beim Substanzmissbrauch neigen Jugendliche aus Ländern der ehemaligen UdSSR eher zum Alkoholmissbrauch, Jugendliche aus muslimisch geprägten Ländern konsumieren vergleichsweise öfter Cannabis. Ergänzend hierzu berichteten einige der befragten Experten, dass psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen mit Migrationshintergrund oft schwerer ausgeprägt seien. Ein Grund hierfür wird in den besonderen psychischen und soziokulturellen Belastungen gesehen, mit denen diese Kinder konfrontiert sind. Das Aufwachsen im Spannungsfeld verschiedener Kulturen bringt Entwicklungschancen, aber auch krankmachende Entwicklungsrisiken mit sich. Hinzu kommt, dass eine psychotherapeutische Behandlung von den Eltern der Kinder oft erst zu einem sehr späten Zeitpunkt bzw. bei einer sehr starken Ausprägung der Symptome initiiert wird. Für viele Eltern mit Migrationshintergrund ist es noch schwieriger als für deutsche Eltern, die Diagnose einer psychischen Krankheit zu akzeptieren. Die Anlässe für eine Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen mit Migrationshintergrund sind sehr vielfältig und zum Teil nicht migrationsspezifisch. Häufig sind schulische Probleme der Grund dafür, dass sich die Eltern – oftmals angeregt von Lehrern oder Sozialarbeitern – um eine Psychotherapie bemühen. In diesem Kontext berichteten zwei der befragten Experten auch, dass Kinder mit Migrationshintergrund trotz normaler Intelligenz nicht sel- 258 Psychotherapeutenjournal 3/2014
S. Lorenz, S. Wild & J. Jungbauer ten auf Förderschulen geschickt werden. Eine Aufgabe des Psychotherapeuten ist es dann unter Umständen auch, schulische Fehleinschätzungen zu korrigieren und sich für eine geeignetere Beschulung einzusetzen. Bei Kindern mit Fluchterfahrung sind oft Traumafolgestörungen (z. B. PTBS, soziale Ängste, Bettnässen, depressive Symptome, auffälliges Sozialverhalten sowie somatische Beschwerden) Anlass für eine Behandlung. In diesem Zusammenhang wiesen die befragten Experten auf den nachhaltigen negativen Einfluss erlebter Traumata auf die psychische Gesundheit der betroffenen Kinder hin. Hinsichtlich der Erfolgs- bzw. Abbruchquote sahen die befragten Experten keinen Unterschied zur deutschen Vergleichsgruppe. Auch gibt es keine Indizien dafür, dass Kinder mit Migrationshintergrund vor dem Beginn einer Psychotherapie häufiger andere ambulante oder stationäre Hilfeangebote in Anspruch genommen hätten. Differenzen kommen am ehesten im Vorfeld der Psychotherapie und bei der Erarbeitung eines Therapiebündnisses vor. Familiäre Besonderheiten Teilweise handelt es sich gerade bei muslimischen Familien um Großfamilien mit komplexen Verwandtschafts- und Beziehungsstrukturen. In der Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen aus solchen Familien ist es oft sinnvoll zu erfragen, welche Familienmitglieder – zusätzlich zur Kernfamilie – wichtig sind und in den psychotherapeutischen Prozess einbezogen werden sollten. Vielfach sind in Familien mit Migrationshintergrund Ängste und Vorbehalte bezüglich einer Psychotherapie stärker als in deutschen Familien, was z. B. die Kooperation der Eltern mit dem Psychotherapeuten stark beeinträchtigen kann. Die befragten Experten sehen hierfür mehrere Gründe: Zentral sind die oft großen Wissensdefizite und Fehlinformationen bezüglich Psychotherapie und Psychiatrie, insbesondere bei Eltern mit geringem Bildungsgrad. Weiterhin haben manche Eltern mit Migrationshintergrund negative Vorerfahrungen mit einer repressiven Psychiatrie in ihrem Herkunftsland. Auch die Befürchtung, durch eine psychotherapeutische Diagnose oder Behandlung eine zusätzliche Stigmatisierung zu riskieren, kann Ängste und Vorbehalte verstärken. Denn „psychische Krankheit unterstreicht das Gefühl des Fremdseins“, wie eine Expertin betonte. Deswegen wird auch die Empfehlung einer Psychotherapie durch Dritte (z. B. Lehrer) zuweilen als diskriminierend empfunden. Vor diesem Hintergrund sahen die befragten Experten bei Migrationsfamilien einen besonderen Bedarf an Aufklärungsarbeit und Vertrauensaufbau. Die befragten Experten beschrieben ferner das Phänomen, dass Familien mit Migrationshintergrund häufig eine „mechanistische“ Vorstellung von Psychotherapie haben. Das bedeutet z. B., dass der Psychotherapeut das Kind möglichst rasch und effektiv „reparieren“ soll, etwa mit einem wirksamen Medikament. Eine Expertin merkte hierzu an: „Manche Familien haben geradezu ein Autowerkstattreparaturbedürfnis“. Diese Erwartungshaltung äußert sich oft in einem expliziten Auftrag der Eltern an den Psychotherapeuten bzw. Psychiater, in welchem die Verantwortung für den Therapieerfolg ausschließlich diesem zugeschrieben wird. Aus diesem Grund sahen es die befragten Experten als sehr wichtig an, vor Beginn einer Behandlung mit den Eltern der Kinder Rollenerwartungen und Aufgabenverteilung sorgfältig abzuklären. Kulturelle Besonderheiten Menschen aus anderen Kulturen haben oft ein unterschiedliches Verständnis von Krankheit und Heilung. Wenn z. B. ein Jugendlicher Stimmen hört, wird dies ggf. als das Wirken eines bösen Geistes oder die Botschaft eines Ahnen interpretiert. So berichtete eine Expertin von einem Jugendlichen, dessen Eltern zunächst Hilfe bei einem muslimischen Geistheiler gesucht hatten, der die psychotische Symptomatik mithilfe von Austreibungen zu heilen versuchte. Von Psychotherapeuten und Psychiatern kann unter Umständen erwartet werden, das betroffene Kind wie ein Heiler oder Schamane zu behandeln, z. B. durch Rituale mit magischer Wirkung. Die befragten Experten plädierten indes dafür, derartige Sichtweisen ernst zu nehmen und nicht als irrational oder abergläubisch abzutun. So kann es z. B. sinnvoll sein, kulturspezifische Krankheitsdeutungen in die Psychotherapie zu integrieren, damit diese für die Kinder und die Eltern kulturell anschlussfähig wird. Eine Expertin betonte: „Das ist wie ein Geben und Nehmen, […] ich mache mit, was Du [der Patient] in Deiner Kultur machst, aber dann könntest Du auch bei dem mitmachen, was ich vorschlage. Und dann sind die empfänglicher und sagen, okay, ich probiere es aus“. In manchen Fällen können auch religiöse Wertvorstellungen einen negativen Einfluss auf die Psychotherapie haben, z. B. bei Kindern aus strenggläubigen muslimischen Familien. Für diese kann eine andere Religionszugehörigkeit des Psychotherapeuten ein großes Problem darstellen. Die befragten Experten hielten es generell für ratsam, den sensiblen Bereich der Religion weitgehend aus der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie herauszuhalten. Therapierelevante kulturelle Wertunterschiede existieren auch hinsichtlich der Geschlechterrollen. Manchen Eltern mit Migrationshintergrund fällt es schwer, das in Deutschland als normal geltende egalitäre Geschlechterverhältnis zu akzeptieren. Nach Beobachtungen mehrerer Experten führt dies regelmäßig zu Streit und Konflikten in den Familien. Vor allem muslimische Mädchen fühlen sich zwischen den traditionellen Rollenerwartungen der Familie und dem emanzipatorischen Frauenbild in der deutschen Gesellschaft hinund hergerissen. Vor diesem Hintergrund ist z. B. eine stationäre psychiatrische Behandlung von Mädchen aus muslimischen Familien teilweise schwierig zu realisieren, weil diese in der Regel in einem gemischtgeschlechtlichen Setting erfolgt. Dies kann bei den Eltern massive Unsicherheiten und Ängste auslösen, z. B. die Befürchtung, die Tochter könnte ihre Ehre verlieren. Bei Jungen wiederum entstehen aufseiten der Eltern auch Ängste, die mit patriarchalischen Rollenerwartungen zusammenhängen (z. B. weil der psychisch erkrankte Sohn möglicherweise nie die Rolle des Familienernährers und -beschützers ausfüllen kann). In diesem Zusammenhang wiesen die befragten Experten Psychotherapeutenjournal 3/2014 259
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