ptj_2014-3

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Cognitive Processing Therapy zur Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstörung der Überschrift „Aktivitäten und Kontakte“ können mit diesem Therapiebestandteil flexibel positive Aktivitäten geplant, vermiedene Situationen schrittweise wieder aufgesucht, oder (vor allem in der mittleren Phase der Psychotherapie) eine schrittweise In-vivo-Exposition geplant werden. In dieser Sitzung wird auch der Bericht über die Auswirkungen des Traumas aufgegeben, der in der vierten Sitzung besprochen wird. In diesem Bericht sollen die Patienten schriftlich reflektieren, warum das traumatische Ereignis geschehen ist und welche Veränderungen daraus in ihrem Leben entstanden sind. Der Bericht dient vor allem dazu, Hängepunkte herauszufinden. Oft ist diese Sitzung aber sehr emotional, weil Patienten beim Besprechen des Berichts erst richtig klar wird, wie weitreichend die Auswirkungen des Traumas auf ihr Leben wirklich sind. In dieser Sitzung wird auch das bekannte ABC-Blatt eingeführt, das den Patienten helfen soll, die Verbindung zwischen Gedanken und Gefühlen zu erkennen und Gefühle korrekt zu benennen. Bei dieser Übung sollen die Patienten Ereignisse, die zu emotionalen Reaktionen geführt haben (davon mindestens eines zum Thema Trauma) analysieren, nach dem Muster A (auslösendes Ereignis) – B (Bewertung) – C (Konsequenz: Gefühl und/oder Handlung). In der vierten Sitzung werden die ABC-Blätter besprochen und weiter geübt, außerdem ist hier Platz für Probleme im Alltag, die mit der PTBS zusammenhängen und häufig im Zusammenhang mit den ABC-Blättern offensichtlich werden. In der fünften Sitzung werden die neuen ABC-Blätter besprochen sowie die Expositionskomponente der CPT aufgegeben. Die Patienten sollen zu Hause einen Bericht über das traumatische Ereignis schreiben, in der Vergangenheitsform und so detailliert wie möglich, von dem Punkt an, an dem sie wussten, dass etwas passieren würde, bis zu dem Punkt, an dem sie sich wieder halbwegs sicher fühlten. Bei lang andauernden oder wiederholten Ereignissen kann man die schlimmsten Episoden herausgreifen und Schritt für Schritt bearbeiten. Dieser Bericht soll bis zur nächsten Sitzung jeden Tag gelesen werden. Die sechste Sitzung steht ganz im Zeichen der Erinnerung an das traumatische Ereignis. Die Patienten lesen ihren Traumabericht laut vor, während es Aufgabe der Psychotherapeuten ist, dem emotionalen Erleben nicht im Weg zu stehen, sondern das Fühlen der natürlichen Gefühle zu erleichtern. Am Ende dieser Sitzung wird der zweite Traumabericht aufgegeben, der zwar ähnlich ist wie der erste, aber die Patienten sollen nun ihre aktuellen Emotionen (beim Schreiben) in Klammern mit angeben und nicht nur die während des Traumas erlebten. Dies dient der weiteren Differenzierung zwischen „jetzt“ und „damals“. Über die beiden Wochen der intensiven Beschäftigung mit dem Ereignis lässt die Belastung beim Lesen, aber auch die Symptomatik insgesamt, meist deutlich nach. Neben der Komponente der Habituation dient das Traumanarrativ auch der Versprachlichung und somit besseren Abspeicherung des Erlebten im biographischen Gedächtnis, was intrusives Erleben vermindert, aber vor allem auch dem Finden weiterer Hängepunkte. Diese Hängepunkte werden in den folgenden Sitzungen explizit bearbeitet, und zwar mithilfe aufeinander aufbauender Arbeitsblätter, die schrittweise eingeführt werden. Das erste, „Hilfreiche Fragen“ unterstützt die Patienten dabei, ihre Überzeugungen infrage zu stellen. Dabei kommen klassische Strategien der kognitiven Therapie zum Einsatz, wie A Situation / Auslöser B Gedanke(n) D Gedanken in Frage stellen E Problematische Denkmuster F Alternative Gedanken Es hat lange gedauert, bis ich mit meiner Mutter darüber gesprochen habe. Ich bin selbst schuld, weil ich so lange nichts gesagt habe 90 % C Gefühl(e) schuldig 100 % traurig 30 % Belege dafür? lange nichts gesagt Belege dagegen? er hat mir gedroht, ich hatte Angst Gewohnheit oder Tatsache? Gewohnheit Falsche Interpretationen? Ich hatte Angst, habe ihm geglaubt. „Alles-oder-nichts“-Modus? Extrem oder übertrieben? Aus Zusammenhang gerissen? Ich beachte nicht, dass ich erst 11 war. Informationsquelle vertrauenswürdig? Ich sage mir das – vielleicht nicht. Gefühle statt Fakten? Ja. Abbildung: Beispiel eines ausgefüllten Blattes „Überzeugungen Prüfen“ Voreilige Schlüsse ziehen Über- oder Untertreibung Ich übertreibe meinen Anteil und untertreibe seinen Aspekte nicht beachten Ich beachte nicht, dass ich Angst hatte und meine Familie schützen wollte. Schwarz-weiß-Denken Übergeneralisieren Gedankenlesen Emotionales Schlussfolgern Er hat mich in eine Situation gebracht, wo es sehr schwierig war, Hilfe zu holen. 80 % G Alte Gedanken bewerten 40 % H Gefühle schuldig 40 % wütend 10 % traurig 50 % 268 Psychotherapeutenjournal 3/<strong>2014</strong>
J. König & R. Rosner Fallvignette Eine 16-jährige Schülerin meldete sich auf Drängen der Schulpsychologin zur Traumatherapie an. Sie war im Alter von 11-15 Jahren von einem Nachbarn und guten Bekannten des Vaters sexuell missbraucht worden. Etwa ein Jahr vor Psychotherapiebeginn hatte sie sich, nachdem die Übergriffe immer intensiver geworden waren, ihrer Mutter mitgeteilt. In der Folge gab es in der Familie viel Streit, die Eltern trennten sich auf Probe, entschlossen sich jedoch, zusammenzubleiben, und zogen mit den drei Kindern (die Patientin hat einen jüngeren Bruder und eine noch jüngere Schwester) in einen anderen Stadtteil. Die Patientin besucht jedoch weiterhin dieselbe Schule. Zu Beginn der Psychotherapie berichtete die Patientin, dass sie häufig ungewollt sehr lebendige Erinnerungen an den Missbrauch habe. Dies passiere besonders häufig, wenn sie sich beengt fühle oder wenn andere sie unerwartet berührten (z. B. im Fahrstuhl, im Bus, aber auch in der Schule). Da der Täter ein starker Raucher gewesen war, führte auch der Geruch von Zigarettenrauch häufig zu Intrusionen. Sie versuchte, diese Situationen nach Möglichkeit zu vermeiden, fuhr zum Beispiel viel zu früh in die Schule, um nicht im vollen Bus sein zu müssen, oder schützte im Sportunterricht Schmerzen vor, um nicht an Mannschaftsspielen mit möglichem Körperkontakt teilnehmen zu müssen. Sie schlief sehr schlecht ein und wachte häufig durch Albträume auf. Sie berichtete auch über eine ständige Wachsamkeit, sie achte darauf, immer einen Fluchtweg zu haben, sei auch auf der Straße sehr wachsam und drehe sich ständig um, da sie Angst habe, der Täter könne sie verfolgen. Sie machte sich große Vorwürfe, einerseits, weil sie sich nicht früher ihrer Mutter offenbart und den Missbrauch beendet hatte, andererseits, weil sie in ihrer Familie „für so viel Streit gesorgt“ hatte. Gleichzeitig schämte sie sich für das Erlebte und fühlte sich „schmutzig“ und „eklig“. Die Assimilation, die sich in Schuld- und Schamgefühlen äußerte, wurde vorrangig behandelt und konnte bereits beim Bearbeiten der ABC-Blätter vorsichtig hinterfragt werden. Nach dem zweimaligen Schreiben des Traumanarrativs (hier wurde die erste von der Patientin als „ganz schlimm“ bezeichnete Missbrauchsepisode als Fokus ausgewählt), das die Patientin als sehr aufwühlend, aber auch erleichternd erlebte, ließ das intrusive Erleben nach und parallel zur kognitiven Arbeit konnte sie im Alltag wieder mehr körperliche Nähe riskieren. Dies erfolgte mithilfe der „Aktivitäten und Kontakte“-Blätter, wobei sich die Patientin Schritt für Schritt von „meiner kleinen Schwester eine Geschichte vorlesen, während sie auf meinem Schoß sitzt“ über „eine gute Freundin umarmen“ zu „mit dem vollen Bus fahren“ vorarbeitete. In der Abbildung ist ein „Überzeugungen Prüfen“-Arbeitsblatt der Patientin dargestellt, in dem sie die Überzeugung bearbeitet, selbst Schuld an den Ereignissen zu haben, weil sie sich nicht früher an ihre Mutter gewandt hatte. Im Verlauf der Bearbeitung des Blatts reflektierte sie über die Gründe, sich nicht zu öffnen (der Täter hatte sie massiv unter Druck gesetzt, außerdem war sie noch sehr jung und konnte die Übergriffe und auch den Gehalt seiner Drohungen nicht richtig einordnen), und konnte eine angemessenere Alternative entwickeln. Wie man in dem Blatt sieht, ließ die Überzeugung von dem ersten Gedanken deutlich nach und auch die Schuldgefühle wurden deutlich weniger. Dafür berichtete die Patientin erste Gefühle von Wut, und auch die Traurigkeit (beides natürliche Gefühle) verstärkte sich. Wut und Traurigkeit verstärkten sich im weiteren Verlauf noch weiter und ließen dann wieder nach. Die CPT konnte nach 18 Sitzungen abgeschlossen werden (die Psychotherapeutin benötigte mehr Zeit für die Psychoedukation, und die Bearbeitung der Themen Sicherheit und Wertschätzung nahm ebenfalls mehr Zeit in Anspruch, sodass hier Sitzungen eingefügt wurden). die Aufforderung, Beweise für und gegen die Überzeugung zu finden oder die Frage, ob die Überzeugung auf Fakten oder auf Gefühlen basiert. Das zweite Blatt, „Problematische Denkmuster“, enthält die klassischen Denkfehler der kognitiven Therapie. In dem letzten, umfassenden Blatt „Überzeugungen Prüfen“, werden alle bisherigen Blätter (ABC, Hilfreiche Fragen und Problematische Denkmuster) so integriert, dass Patienten ihre Überzeugungen selbstständig hinterfragen und in einem weiteren Schritt durch angemessenere ersetzen können. Dabei ist beides wichtig, das psychotherapeutische Gespräch, in dem es darum geht, die Überzeugungen auf empathische Weise infrage zu stellen, und die unterstützenden Arbeitsblätter, die dem Üben und Vertiefen des in der Psychotherapie Besprochenen dienen. Weder soll die Psychotherapie zu einem reinen Aufgeben und Überprüfen von Hausaufgaben verkommen, noch sollte die Bedeutung der Arbeitsblätter heruntergespielt werden – Veränderungen in oft lange bestehenden Denkgewohnheiten können vor allem dann entstehen, wenn sie immer wieder eingeübt werden. Außerdem erleben viele Patienten einen deutlichen Zuwachs an Selbstwirksamkeit, wenn sie erkennen, dass sie sich mit dem „Werkzeug“ aus der Psychotherapie selbst helfen können. Das Blatt „Überzeugungen Prüfen“ begleitet den gesamten weiteren Psychotherapieverlauf. Ein Beispiel ist in der Abbildung dargestellt, den Hintergrund dazu liefert die Fallvignette (im blauen Kasten). Im weiteren Verlauf wird auf fünf Themenbereiche eingegangen, bei denen Menschen mit PTBS oft Schwierigkeiten haben: Sicherheit, Vertrauen, Macht und Kontrolle, Wertschätzung sowie Intimität und Selbstfürsorge. Diese Aspekte werden jeweils im Hinblick auf sich selbst (also z. B. sich selbst vertrauen) und andere (z. B. andere Menschen wertschätzen) betrachtet. In der vorletzten Sitzung werden die Patienten wiederum gebeten, einen Bericht über die Auswirkungen des Traumas zu schreiben. Dieser wird dann mit dem ersten kontrastiert und die in der Psychotherapie erreichten Veränderungen diskutiert. Die letzte Sitzung dient auch der Rückfallprophylaxe, es werden Möglichkeiten besprochen, mit antizipierten Schwierigkeiten (Jahrestage, Gerichtsverhandlungen) umzugehen. Psychotherapeutenjournal 3/<strong>2014</strong> 269
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