ptj_2014-3

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Aktuelles aus der Forschung Unerwartete Symptomverbesserungen und -verschlechterungen im Verlauf einer Psychotherapie Implikationen für die psychotherapeutische Praxis Nina Sarubin Einleitung Forschungsarbeiten zur Wirksamkeit von Interventionsmaßnahmen basieren häufig auf statistischen Prä-Post-Berechnungen, welche Hinweise darauf geben sollen, ob Behandlung A oder Behandlung B zu einem signifikant besseren Ergebnis (sog. „outcome“) in einer bestimmten Patientenstichprobe führt. Individuelle Psychotherapieverläufe werden hingegen deutlich seltener untersucht (Hayes et al., 2007). Dies liegt u. a. daran, dass mitunter eine kontinuierliche, graduelle Abnahme von psychischen Symptomen angenommen wird. Einige Studien deuten jedoch – ebenso wie die klinischen Erfahrungen von Praktikern – darauf hin, dass Veränderungen bei Patienten 1 durch eine Psychotherapie nicht einem linearen Muster folgen, sondern dynamisch, mit vorübergehenden Höhen und Tiefen hinsichtlich der Qualität und der Quantität der Symptomatik verlaufen können. Der folgende Artikel beschäftigt sich mit dem Phänomen von plötzlich auftretenden Verbesserungen (sog. „sudden gains“) sowie plötzlich auftretenden Verschlechterungen (sog. „sudden spikes“) von Patienten, welche sich in psychotherapeutischer Behandlung befinden. Tang und De Rubeis (1999) operationalisierten als erste Forscher plötzliche Verbesserungen von Patienten zwischen zwei aufeinanderfolgenden Sitzungen. Eine „plötzliche Verbesserung“ liegt nach ihrer Definition dann vor, wenn (1) eine absolute Veränderung vorliegt (gemäß dem RCI/ reliable change index; Jacobson & Truax, 1991), (2) die vorherige Symptomatik um mind. 25% reduziert wurde und (3) die Reduktion der Symptomatik stabil ist, d. h., dass die Symptomschwere bei den vorherigen drei Therapiesitzungen signifikant höher gewesen sein sollte als die Symptomschwere in den folgenden drei Sitzungen nach dem sudden gain. Die Operationalisierung des zuletzt genannten Kriteriums der Stabilität der Verbesserung wurde aus unterschiedlichen Gründen kritisiert (Aderka et al., 2012). Ein alternatives Maß zur Prüfung der Stabilität wäre z. B., wenn eine Symptomverbesserung 1,5-mal höher ausfällt als die jeweilige Standardabweichung beim gewählten Therapieerfolgsmaß des Patienten (in standardisierten Fragebögen) im Psychotherapieverlauf (Aderka et al., 2012). Ursprünglich wurde angenommen, dass ausschließlich kognitive Prozesse zu den beschriebenen positiven Veränderungen führen (Tang & De Rubeis, 1999), mittlerweile werden jedoch eine ganze Reihe von möglichen Variablen im Zusammenhang mit sudden gains untersucht (u. a. Selbstwert, therapeutische Arbeitsbeziehung, positive und negative Lebensereignisse). Die plötzlichen Symptomveränderungen treten bei mehr als 50% der Patienten auf, welche sich wegen einer Depression erfolgreich einer psychotherapeutischen Behandlung unterzogen haben (Tang & De Rubeis, 1999). Patienten mit einer plötzlichen Symptomverbesserung im Rahmen einer Psychotherapie wegen einer Depression wiesen zu Behandlungsende sowie sechs und 18 Monate später weniger Symptome auf als Patienten, welche eine kontinuierliche Verbesserung der Symptomatik im Laufe der Psychotherapie erlebt hatten (Tang & De Rubeis, 1999). Aktuelle Studien untermauern diesen Befund von Tang und De Rubeis dahingehend, dass sudden gains eine signifikante Assoziation zu einer größeren Symptomreduktion zu Behandlungsende im Vergleich zu Patienten mit kontinuierlicher Verbesserung der Symptomatik aufweisen (Aderka et al., 2012). Eine Literatursuche in der psychologischen Datenbank PsycINFO zu den Schlagwörtern „depression“, „sudden gains“ und „psychotherapy“ ergab 19 wissenschaftliche Arbeiten. Die Kombination der Begriffe 1 Aus Gründen der besseren Lesbarkeit werden im Folgenden nicht durchgehend beide Geschlechtsformen genannt, selbstverständlich sind jedoch Frauen und Männer gleichermaßen gemeint. 274 Psychotherapeutenjournal 3/<strong>2014</strong>
N. Sarubin „depression“, „sudden spikes“ und „psychotherapy“ führte hingegen nur zu sechs Artikeln. Dies deutet darauf hin, dass innerhalb der Psychotherapieprozessforschung das Muster einer plötzlichen Verbesserung größeres Interesse in der Forschergemeinde auszulösen scheint als plötzliche Verschlechterungen. Im Folgenden wird zunächst auf die bislang einzige Metaanalyse zu „sudden gains“ im Kontext der Psychotherapie eingegangen. Anschließend werden mögliche Implikationen diskutiert. Plötzliche Verbesserungen während psychotherapeutischer Angst- und Depressionsbehandlung – eine Metaanalyse Aderka, I. M, Nickerson, A., Bøe, H. J. & Hofmann, S. G. (2012) Sudden gains during psychological treatments of anxiety and depression: A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80, 93-101. Zunächst weisen die Autoren darauf hin, dass die Datenlage bzgl. der Stabilität positiver Effekte nach einem sudden gain bis hin zum Abschluss der Psychotherapie uneinheitlich ist: Nicht alle Studien belegen die positive Wirkung von sudden gains, v. a. hinsichtlich der längerfristigen Gewinne wie z. B. reduziertes Rückfallrisiko. Plötzliche Symptomreduktionen im Verlauf einer Psychotherapie lassen sich bei mehreren affektiven Störungsbildern (z. B. Soziale Phobie, Generalisierte Angststörung, Panikstörung, PTBS), unterschiedlichen Behandlungssettings (Einzel- und Gruppentherapien) sowie verschiedenen Vertiefungsrichtungen (z. B. Kognitive Verhaltenstherapie, analytisch fundierte Psychotherapie) finden. Psychotherapeutenjournal 3/<strong>2014</strong> Mittels Analyse der Datenbanken PsycIN- FO, PubMed und der Cochrane database suchten die Forscher nach Studien, welche den Begriff sudden gains in der Überschrift oder der Zusammenfassung beinhalteten. Eingeschlossen wurden ursprünglich 38 Psychotherapiestudien, in welchen u. a. der individuelle Psychotherapieprozess in jeder einzelnen Sitzung quantitativ untersucht wurde und eine einheitliche maximale Sitzungsanzahl für jeden Patienten vorgegeben war. Die Forscher haben schließlich 16 unterschiedliche Studien mit insgesamt 1.104 Patienten, die unter einer Depression oder einer Angststörung litten, hinsichtlich der lang- und kurzfristigen Folgen von plötzlichen Symptomreduktionen während der Psychotherapie eingeschlossen und analysiert. Als abhängige Variable dienten die in den Studien angegebenen Effektstärken, welche auf den jeweils eingesetzten Angst- und Depressionsmessinstrumenten basierten. Zum Vergleich der Effektstärken wurde Hedges g (Rosenthal, 1991) berechnet, zur Überprüfung möglicher Moderatoreffekte wurden u. a. Metaregressionen mit dem Programm „Comprehensive Meta Analysis 2.0“ durchgeführt. Die mittlere Effektstärke zu Behandlungsende belegte, dass Patienten mit einem sudden gain signifikant größere Symptomverbesserungen aufwiesen als Patienten ohne dieses Verlaufsmuster. Dennoch konnten die Effekte gemäß Cohen (1988) nur als mittlere Effekte klassifiziert werden. Die Anschlusserhebung („followup“) nach psychotherapeutischem Behandlungsende fand gemittelt über alle Studien nach durchschnittlich 4,44 Monaten statt. Auch hier konnten eine mittlere Effektstärke und eine signifikante Symptomverbesserung zugunsten der suddengain-Patienten festgestellt werden. Darüber hinaus wurden Moderatoranalysen durchgeführt. Hierbei stand die Frage, ob eine dritte Variable (z. B. Diagnose), die Höhe des Zusammenhangs zwischen einem sudden gain und dem Ergebnis zu Behandlungsende signifikant beeinflussen könnte, im Zentrum. In einem ersten Schritt wurde berechnet, ob die psychotherapeutische Vertiefungsrichtung als möglicher Moderator eine Rolle spielen könnte. Hierbei unterschieden die Autoren lediglich dichotom zwischen kognitivverhaltenstherapeutischen Interventionen (KVT) und Behandlungen anderer Vertiefungsrichtungen. Das Ergebnis deutete darauf hin, dass die positiven Effekte, welche mit den sudden gains in Zusammenhang stehen, signifikant häufiger bei KVT-Interventionen auftraten. Einschränkend muss an dieser Stelle jedoch erwähnt werden, dass die Signifikanz u. a. durch eine deutlich größere KVT-Studienanzahl im Vergleich zu Nicht-KVT-Studien begründet werden könnte. Diese Erklärung erscheint v. a. dahingehend plausibel, als dass in beiden Subgruppen (KVT, Nicht-KVT) sudden gains prozentual betrachtet etwa gleich häufig bei den Patienten auftraten (KVT: 37,4%, Nicht-KVT: 37,6%). Als weiterer Moderator wurde untersucht, ob sich die Art der Diagnose (Depression oder Angststörung) auf die Höhe des Zusammenhangs zwischen sudden gains und outcome einer Psychotherapie auswirkt. Dieser Moderator erwies sich als nicht signifikant. Die Autoren schlussfolgerten, dass sudden gains unabhängig von Art der Diagnose (Depression oder Angst) zu ähnlichen Effekten in einer Psychotherapie führen. Auch eine Moderatoranalyse bzgl. der Auswirkungen möglicher Verbesserungen bereits nach der ersten Sitzung zeigte keinen signifikanten Einfluss auf die Assoziation zwischen sudden gains und Therapieerfolgsmaßen zu Psychotherapieende. Die Prädiktion von sudden gains auf eine mögliche Psychotherapieresponse war zudem unabhängig von der Art der Operationalisierung (und entsprechender Klassifizierung) eines sudden gains. Dies spricht insgesamt sehr für die Stabilität und Robustheit der bereits gefundenen positiven Effekte von plötzlichen Symptomverbesserungen auf das Psychotherapieergebnis. Als Ergebnis der Metaanalyse folgern die Autoren zusammenfassend, dass sudden gains kein vorübergehendes Phänomen darstellen, sondern eine stabile und anhaltende Veränderung markieren, die signifikant positiven Einfluss auf die Psychotherapieresponse hat. Die Wissenschaftler weisen darauf hin, dass großer Forschungsbedarf hinsichtlich der einem sudden gain vorausgehenden Bedingungen sowie der 275
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