Perú Encuesta Demográfica y de Salud Familiar ... - Measure DHS

Señora (Señorita), mi nombre es_____________________ y estoy trabajando para el Instituto Nacional de Estadística e
Informática, institución que por especial encargo del Ministerio de Salud está realizando un estudio sobre la salud de las
mujeres y los niños menores de seis años, a nivel nacional y en cada uno de los departamentos del país, con el objeto
de evaluar y orientar la futura implementación de los programas de salud materno infantil, orientados a elevar las condi-
ciones de la población en el país.
Con tal motivo, me gustaría hacerle algunas preguntas sobre su salud y la salud de sus hijos. La información que nos
brinde es estrictamente confidencial y permanecerá en absoluta reserva.
En este momento, ¿Usted desea preguntarme algo acerca de esta investigación o estudio? ¿Puedo iniciar la entrevista
ahora?
FIRMA DE LA ENTREVISTADORA:
SI, ACEPTA: 1 SI, EN OTRO MOMENTO: 2 NO, NO ACEPTA LA ENTREVISTA: 3
NOMBRE Y NÚMERO DE ORDEN DE LA ENTREVISTADA
EN EL CUESTIONARIO DE HOGAR :
MUJER SELECCIONADA PARA SECCIÓN SI = 1
DE VIOLENCIA DOMÉSTICA NO= 2
FECHA:
FECHA DÍA.. ...... ....... .......
MES ...... ....... .......
AÑO......
NOMBRE DE LA
ENTREVISTADORA
REPÚBLICA DEL PERÚ
INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA
ENCUESTA DEMOGRÁFICA Y DE SALUD FAMILIAR
ENDES - 2009
VISITAS DE LA ENTREVISTADORA
1a. 2a.
3a. VISITA FINAL
EQUIPO NÚMERO
ENTREVISTADORA
RESULTADO*** RESULTADO FINAL.. ....... .......
PRÓXIMA VISITA: FECHA NÚMERO
HORA TOTAL DE VISITAS .....................
***CÓDIGOS DE RESULTADO:
1 COMPLETA 4 RECHAZADA 7 OTRA
2 AUSENTE 5 RESPONDIDA PARCIALMENTE
3 APLAZADA 6 INCAPACITADA
NOMBRE
FECHA
CUESTIONARIO INDIVIDUAL - MUJERES DE 15 A 49 AÑOS
CONSENTIMIENTO
¿LA ENTREVISTADA ACEPTA LA ENTREVISTA?
CONGLOMERADO VIVIENDA
FECHA:
(ESPECIFIQUE)
SUPERVISORA EN EL CAMPO CRÍTICO DE OFICINA DIGITADOR (A)