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Seguridad del Paciente Charles Vincent y René Amalberti

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Las consecuencias para el análisis de incidentes<br />

• Proponemos un nuevo mo<strong>del</strong>o para el análisis <strong>del</strong> incidentes (alarme)<br />

que considera factores contributivos a lo largo de todo el itinerario<br />

<strong>del</strong> paciente y que incluye la atención a los aciertos, los<br />

fallos, la recuperación y la atenuación.<br />

• Esta nueva aproximación al análisis de incidentes implica la participación<br />

<strong>del</strong> paciente y de su familia, así como de los facultativos <strong>del</strong><br />

hospital y los <strong>del</strong> ámbito extrahospitalario.<br />

• Puede ser necesario incluir información nueva, como los antecedentes<br />

personales <strong>del</strong> paciente y los resultados individuales de<br />

laboratorio a lo largo <strong>del</strong> tiempo.<br />

• Los cambios que proponemos exigirían una importante inversión<br />

e investigación para la elaboración de nuevos métodos, pero lo<br />

creemos fundamental si la seguridad ha de gestionarse, en efecto,<br />

en diferentes contextos clínicos.<br />

Open Access Este capítulo se distribuye de acuerdo con los términos de atribución<br />

de Licencia no comercial de Creative Commons, que permite todo uso no comercial,<br />

distribución y reproducción por cualquier medio, siempre que se cite a los autores<br />

originales y la fuente.<br />

Referencias<br />

<strong>Amalberti</strong> R (2001) The paradoxes of almost totally safe transportation systems. Saf Sci<br />

37(2): 109-126<br />

<strong>Amalberti</strong> R, Benhamou D, Auroy Y, Degos L (2011) Adverse events in medicine: easy<br />

to count, complicated to understand, and complex to prevent. J Biomed Inform<br />

44(3):390-394<br />

Davies E, Cleary PD (2005) Hearing the patient’s voice? Factors affecting the use of<br />

patient survey data in quality improvement. Qual Saf Health Care 14(6):428^l-32<br />

Degos L, <strong>Amalberti</strong> R, Bacou J, Bruneau C, Carlet J (2009) The frontiers of patient safety:<br />

breaking the traditional mould. BMJ 338:b2585<br />

Helmreich RL (2000) On error management: lessons from aviation. BMJ 320(7237):781<br />

Hollnagel E (2014) Safety-I and safety-II: the past and future of safety management.<br />

Ashgate Publishing, Guildford<br />

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