Seguridad del Paciente Charles Vincent y René Amalberti

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Contemplar la seguridad
a través de los ojos del paciente
El daño al paciente ocurre en todos y cada uno de los ámbitos de
la asistencia sanitaria: en el domicilio durante la convalecencia, en
fisioterapia en la residencia de ancianos, en la sala de operaciones bajo
el efecto de la anestesia, en el pasillo del hospital solo en una camilla, en el
centro de salud con el pediatra, en urgencias esperando la valoración del
médico. El daño se produce como resultado de los fallos en la atención al
paciente, más que por la evolución natural de la enfermedad o los achaques.
El daño se puede deber a un diagnóstico erróneo o a la falta del mismo, el
retraso en las citas, la falta de higiene, la confusión de la identidad, los síntomas
que pasan inadvertidos, una conducta hostil, el mal funcionamiento de
los dispositivos, instrucciones poco claras, un lenguaje falto de sensibilidad
y un entorno peligroso.
El curso del daño comienza con una inesperada experiencia de daño
que surge o que está relacionada con la prestación de atención, incluyendo
tanto la acción como la omisión. La consecuencia inicial del daño puede
ser fugaz, pasajera o permanente, e incluir la muerte. Puede que el daño
no desaparezca ni siquiera cuando se pone fin a la causa. El paciente puede
sufrir daño durante el episodio de atención, cuando se produjo el error,
o más tarde, cuando transcurre algún tiempo. El daño que se soporta al
principio puede evolucionar, transformarse y diseminarse. Con el tiempo,
el daño que no se ha tratado puede llegar a perjudicar aún más a la víctima
inicial de éste, tanto de modo pasajero como permanente, y a otros muchos
(Canfield 2013).
Consideremos estas reflexiones sobre el daño al paciente escritas por
Carolyn Canfield, que vio lo deficiente que fue la atención a su marido
al final de su vida. Ésta es una descripción del daño escrita desde la
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