Seguridad del Paciente Charles Vincent y René Amalberti

Las consecuencias para el análisis de incidentes
Cuando comenzamos a buscar la segunda historia, nuestra atención
se dirige a las personas que trabajan en la primera línea del sistema
sanitario y a cómo los factores humanos, organizativos y tecnológicos
intervienen en la producción del resultado. Tenemos que entender las
presiones y los dilemas que guían la actuación humana y cómo las personas
y las instituciones trabajan activamente para superar los peligros.
Adaptado de Woods y Cook (2002)
Previamente ampliamos el modelo de Reason y lo adaptamos para su
uso en la asistencia sanitaria, clasificando las condiciones que producen
errores y los factores organizativos en un marco único general de factores
que afectan a la práctica clínica (Vincent et al. 1998; Vincent 2003). El
esquema de los «siete niveles de seguridad» clasifica los factores contribuyentes
y las influencias en materia de seguridad en siete amplios grupos:
factores del paciente, factores de la tarea, factores personales de la plantilla,
factores del equipo, condiciones de trabajo, factores organizativos y el
contexto institucional total (Tabla 5.1).
Esto dio lugar a un método de análisis de incidentes publicado en
el año 2000 al que normalmente nos referimos como alarm, porque
fue elaborado con compañeros de la Association of Litigation and Risk
Management (Vincent et al. 2000). El modelo alarm estaba principalmente
dirigido al sector de la medicina intensiva y de urgencias. Una
revisión y ampliación realizada más tarde, en 2004, conocida como el
«Protocolo de Londres», ha sido traducida a distintas lenguas y puede ser
aplicada a todas las áreas de la asistencia sanitaria, incluyendo el sector de
la medicina intensiva y urgencias, el de la salud mental y el de la atención
primaria. El método de análisis es conocido por distintos nombres
en distintos países; algunos siguen llamándolo alarm y otros se refieren
a él como Protocolo de Londres. Usaremos el término alarm/londres
para referirnos a los elementos fundamentales de las versiones anteriores,
lo que aunque es un poco tosco resulta útil para evitar la confusión.
También proponemos un nuevo modelo ampliado, que hemos llamado
alarme para indicar que se le ha dado un nuevo tono europeo.
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