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Seguridad del Paciente Charles Vincent y René Amalberti

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La gestión de riesgos en la vida real<br />

niveles asistenciales clínicos. Las habilidades de vigilancia, verificación y<br />

otras características de la formación de equipos en los factores humanos<br />

son ampliamente explicadas en estos programas y se ha demostrado<br />

que mejoran la seguridad y los resultados clínicos. Tenemos que dedicar<br />

mucha más energía a comprender cómo se adaptan y responden las personas<br />

a los problemas de seguridad críticos en cada uno de los niveles<br />

<strong>del</strong> sistema y desarrollar métodos de preparación y formación de estas<br />

habilidades.<br />

Una importante orientación que podríamos adoptar sería entablar<br />

una investigación paralela de cómo emplean los gestores (especialmente<br />

aquellos que participan en los servicios asistenciales) estas y otras estrategias.<br />

Los gerentes constantemente se adaptan y resuelven problemas:<br />

¿cuánto es necesario y cuánto es innecesario y debido a sistemas inadecuados?<br />

¿Qué estrategias e intervenciones se utilizan actualmente en el<br />

día a día y en momentos de crisis, y cuáles serían óptimas? No pretendemos<br />

de ninguna manera denigrar la habilidad y la dedicación de los<br />

directivos que ponen todo su empeño en mantener la seguridad. Más<br />

bien, queremos alejarnos de la improvisación ad hoc para acercarnos a<br />

intervenciones explícitas y programadas y a la preparación y la formación<br />

en el empleo de una cartera de estrategias e intervenciones. Es mucho<br />

lo que se podría aprender <strong>del</strong> estudio de las maneras en que los gestores<br />

adaptan y se enfrentan a las dificultades y esto se podría perfeccionar en<br />

un mo<strong>del</strong>o más estratégico. Un programa de formación de seguridad<br />

personalizada para gerentes, o quizás, para gestores y profesionales sanitarios,<br />

tendría un lugar destacado en nuestra lista de deseos para el futuro<br />

de la seguridad.<br />

Repercusiones para los ejecutivos y las juntas directivas<br />

En el Reino Unido y algunos otros países, las juntas que dirigen las<br />

instituciones sanitarias incluyen a personas de otros sectores, que aportan<br />

conocimientos, experiencia y puntos de vista muy diferentes. Por<br />

ejemplo, para un ingeniero puede ser muy difícil comprender que lo que<br />

se tolera en asistencia sanitaria es muy diferente de lo que se tolera en<br />

ingeniería. En muchas ocasiones, los incidentes de los que se informa a<br />

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