Seguridad del Paciente Charles Vincent y René Amalberti

Seguridad del paciente
En el pasado, un reto fundamental para la seguridad del paciente fue la
elaboración de una aproximación más concienzuda al error y al daño a los
pacientes. Normalmente se culpa al error humano de los accidentes aéreos,
ferroviarios, de cirugía compleja o de la asistencia sanitaria en general.
Inmediatamente después del accidente se hacen valoraciones rápidas y, con
demasiada frecuencia, se culpa a la persona que tiene una relación más evidente
con la catástrofe. Se señala rápidamente al piloto del avión, al médico
que administró la inyección, al conductor del tren que se saltó el semáforo
(Vincent et al. 1998). Richard Cook y David Woods se han referido a esta
reacción rápida e irreflexiva como la «primera historia» (Cuadro 5.1). Sin
embargo, aunque una determinada acción u omisión puede ser la causa
inmediata de un incidente, un análisis más detallado normalmente revela
una serie de eventos y desviaciones de las prácticas seguras, cada uno de
ellos influenciado por el entorno de trabajo y el contexto total de la organización
(Reason 1997; Vincent et al. 2000). La «segunda historia» intenta
captar el evento con todos los matices, sin mirar a través del filtro de la
retrospectiva que nos impide ver con claridad y contemplándolo desde
la perspectiva de todos los involucrados, lo que en el caso de la asistencia
sanitaria debe incluir la perspectiva del paciente y su familia
.
Cuadro 5.1 Primera y segunda historias
La primera historia representa cuál es la primera respuesta, cuando se
conoce el desenlace y las consecuencias para las víctimas y las organizaciones,
a los fallos en los sistemas de los que dependen. Es un proceso
social y político, que generalmente no nos dice demasiado sobre los
factores que influyeron en la actuación humana antes del acontecimiento.
Las primeras historias son una narración excesivamente simplificada
de la causa aparente del desenlace adverso. A posteriori, el sesgo retrospectivo
reduce y distorsiona nuestra visión sobre la actuación. Como
consecuencia, el conjunto de contribuyentes que llevaron al fallo se
cierra de forma prematura.
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