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CHIRURGIA ORTOPEDICA E NEUROCHIRURGIA tura dell’anca e randomizzati alla profilassi con 160 mg di aspirina (rivestimento gastroresistente) o placebo. La profilassi veniva iniziata prima dell’intervento e proseguita nei successivi 35 giorni. Il gruppo trattato con aspirina aveva una riduzione del 29% (IC 95% 3,0-48,0 p 0,03) del rischio di TVP sintomatica; simili proporzioni si osservavano per le trombosi diagnosticate con ultrasuoni. La riduzione di EP nel gruppo trattato con aspirina era pari al 43% (IC 95% 18,0-60,0 p 0,002). Eparina non frazionata ed eparine a basso peso molecolare. Una revisione sistematica di 31 studi e 2958 pazienti ha trovato le ENF e le EBPM efficaci nella prevenzione della TVP. I dati disponibili non sono però stati sufficienti ad evidenziare la superiorità di un farmaco sull’altro in termini di efficacia. Farmaci antagonisti della vitamina K. Evidenze limitate suggeriscono che la profilassi con i farmaci AVK sia efficace nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per frattura dell’anca. Uno studio randomizzato controllato (Powers 1989) confrontava la somministrazione di warfarin (obiettivo INR 2,0-2,7) con aspirina 650 mg x 2/die e con nessuna profilassi, trovando una significativa minore insorgenza di TVP totali nei pazienti trattati con warfarin e nessuna differenza per quanto riguardava il sanguinamento (Borgstrom 1965; Hamilton 1970; Powers 1989). Fondaparinux. Uno studio condotto nel 2001 (Eriksson 2001) ha confrontato fondaparinux vs enoxaparina su 1711 pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per frattura d’anca ed i pazienti trattati con fondaparinux hanno avuto esiti migliori. Intervallo di tempo fra il trauma e l’intervento chirurgico. Si è osservato che la TEV e la TVP prossimale possono manifestarsi fra il momento della frattura e l’intervento chirurgico (Roberts 1990; Girasole 1994; Williams 1994; Perez 1995; Hefley 1996; Zahn 1999). Pertanto, se per ragioni organizzative è verosimile che l’intervento chirurgico sia ritardato è necessario considerare una profilassi preoperatoria, tuttavia non esistono studi che abbiano considerato separatamente questo aspetto. 59
60 PROFILASSI DELLA TROMBOEMBOLIA VENOSA POST-CHIRURGICA Raccomandazioni per la chirurgia della frattura d’anca Per i pazienti sottoposti a trattamento chirurgico della frattura d’anca si raccomanda l’uso routinario di fondaparinux (ACCP 1A), EBPM all’usuale dose per alto rischio (ACCP 1C+), dosi aggiustate di AVK (INR target 2,5; INR range 2,0-3,0) (ACCP 2B), o ENF (ACCP 1B). Si raccomanda di non utilizzare la sola aspirina (ACCP 1A). Si raccomanda di iniziare la profilassi con ENF o EBPM al momento del ricovero indipendentemente da eventuali ritardi dell’intervento chirurgico (ACCP 1C+) fatte salve le eventuali controindicazioni alla terapia (GdL 1C). Si raccomanda la profilassi meccanica nei casi in cui la profilassi con anticoagulanti sia controindicata a causa del rischio di sanguinamento (ACCP 1C+). 7.3. Artroscopia del ginocchio In confronto agli interventi di artroplastica d’anca e di ginocchio, l’artroscopia presenta un rischio minore. Nove studi prospettici condotti fra il 1989 ed il 2002 hanno valutato il rischio di TVP in seguito ad artroscopia di ginocchio in assenza di tromboprofilassi. Gli studi, eterogenei per metodo diagnostico utilizzato e per tempo di arruolamento, hanno evidenziato TVP dal 2 al 18% e TEV dall’1 al 5%. L’artroscopia terapeutica sembra a maggior rischio dell’artroscopia diagnostica (Demers 1998; Jaureguito 1999). Due studi randomizzati controllati su pochi pazienti hanno valutato la tromboprofilassi nei pazienti sottoposti ad artroscopia del ginocchio (Wirth 2001; Michot 2002). Il primo confrontava EBPM (reviparina) 1750 axa U/die per 7-10 giorni vs nessuna profilassi su 239 pazienti valutati al termine dello studio con ecocolor Doppler. Fra i controlli, il 4% dei pazienti era risultato positivo per TVP contro l’1% nel gruppo sperimentale, ma i risultati non erano significativi e lo studio presenta dei limiti metodologici. L’altro studio, su 130 pazienti sottoposti ad artroscopia diagnostica o terapeutica e randomizzati a dalteparina per 30 giorni o a nessuna profilassi ha trovato una differenza significativa fra le percentuali di TVP (16% vs 2% p 0,004) in favore dell’eparina. In nessuno dei due gruppi sono state rilevate emorragie maggiori.
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