la malattia celiaca in medicina generale - Associazione Italiana ...

LA STRATEGIA DI “CASE FINDING” IN MEDICINA GENERALE. DOVE CERCARE LA CELIACHIA
In realtà i primi a muoversi in questa direzione
erano stati gli inglesi di Banbury 2 alla fi ne
degli anni 90 con ottimi risultati, usando come
test di screening gli anticorpi anti-endomisio
(EMA) e ottenendo il 3% di positività alla biopsia
duodenale su 1000 pazienti testati a rischio
elevato.
Chi si è mosso invece in Italia recentemente
nella direzione dello screening della intera
popolazione in una regione come la Liguria,
considerata a bassa prevalenza 3 , è arrivato a
diagnosticare la celiachia con l’utilizzo sia dei
h-tTG IgA che degli EMA e successiva biopsia
duodenale nell’1% della popolazione studiata
Quale test è più indicato
La valutazione dei vari test diagnostici è affrontata
in altra parte di questa pubblicazione, ma
di seguito, in maniera sintetica, riassumiamo
ciò che è indispensabile sapere per eseguire
uno screening o il “case fi nding”.
Il primo test per la celiachia, gli anticorpi antigliadina
(AGA IgA metodica ELISA) risale agli
anni ’80 ed ha una sensibilità e specifi cità inferiori
a 90%. Oggi dovrebbe essere utilizzato
solo per i bambini, mentre nell’adulto è superfl
uo se non fuorviante in caso di positività e
contemporanea negatività degli altri test.
Alla fi ne degli anni ’90 sono stati introdotti gli
EMA IgA con una sensibilità del 95% e soprattutto
una specifi cità vicino al 100% e poco
dopo gli anticorpi antitransglutaminasi (h-tTG
IgA) oggi preferiti nello screening per una sensibilità
leggermente superiore e una specifi cità
quasi simile. È importante conoscere il livello
di IgA del soggetto indagato perché sotto una
certa soglia (può essere frequente nella celiachia
il defi cit IgA) occorre cercare la componente
IgG di tali anticorpi.
Ultimamente si è defi nito un ruolo per la ricerca
degli HLA DQ2/DQ8, che sono indicati solo
per escludere defi nitivamente la diagnosi nei
soggetti negativi allo screening ma con un forte
sospetto per sintomi o familiarità.
Opportunismo, screening
o “case finding”
Il semplice opportunismo, vale a dire l’attesa di
arrivare ad una eventuale diagnosi alla fi ne di
un complesso iter diagnostico innescato dalla
presentazione da parte del paziente di sintomi
apertamente suggestivi (deperimento organico,
malassorbimento manifesto, sintomi gastrointestinali),
pur essendo utile, non determina un risultato
evidente dal punto di vista epidemiologico per
una patologia nella quale oltre 2/3 dei casi
sono atipici o comunque asintomatici.
Lo screening di tutta una popolazione con un
test sierologico (il più indicato sarebbe l’h-tTG
IgA) risulta piuttosto costoso, soprattutto nelle
popolazioni a bassa prevalenza come la nostra,
anche se il dato della prevalenza attesa dell’1% 3
lo potrebbe rendere applicabile in aree dove si
intende fare un investimento fi nalizzato.
La via che invece si sta affermando è quella
del “case fi nding” al primo livello di cura: la
medicina generale ha il vantaggio di essere posizionata
in modo assai favorevole per questa attività,
potendo valutare longitudinalmente tutta la
popolazione assistita avendo già come proprio
compito istituzionale una raccolta sistematica di
dati clinici che possono rilevare la presenza di
una o più delle condizioni associate a rischio
più elevato per malattia celiaca (Tab. I).
Oltre ai sintomi tipici di malassorbimento, diarrea
cronica, colon irritabile, deperimento organico
e astenia cronica lo screening sistematico delle
condizioni associate più frequenti come l’anemia
sideropenia o macrocitica, l’ipertransaminasemia
non spiegata, l’osteopenia e l’osteoporosi,
le connettiviti potrebbe anche essere suffi ciente,
comunque è utile consultare la tabella per memorizzare
anche le forme più rare. Può essere
interessante conoscere che tra i pazienti con sintomi
di intestino irritabile, soprattutto con diarrea,
ma anche con stipsi, vi è secondo una recente
metanalisi una incidenza di MC 4 volte superiore
alla popolazione normale, tra i dispeptici
2 volte superiore, e in un recente studio 4 si
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