Les mer - Polis

ATM - skriftserie Nr. 5 - 2008 Myhre
reformer slik at de i det minste nøytraliserer effekten av reformene (Brunsson 1985/1989).
Dette innebærer en dekobling i organisasjonen som både kan være mellom topp og bunn, i tid
eller i forhold til emner (Brunsson 1985/1989). Dette er ikke nødvendigvis alltid negativt. Det
kan være et nødvendig tiltak for at organisasjonen skal overleve i skjæringspunktet mellom
omgivelsenes krav og den indre kjerneoppgaven: ”Pasientenes behov og beste”.
4. 5. Styring ovenfra mot styring nedenfra
Gjennom fagbyråkratiets to styringssystemer kan man si at sykehus som organisasjon både
styres nedenfra og ovenfra. Vareide (2002) viser hvordan sykehus styres ovenfra gjennom
lover, regler, budsjetter og andre vedtak som sykehusets ledelse eller andre myndigheter
utenfor avdelingen har vedtatt. Styring ovenfra er basert på økonomisk rasjonalitet og krav
om resultatoppnåelse, hvor handlinger og valg i stor grad begrunnes ut fra antatte
konsekvenser, ”logic of consequences” (March og Olsen 1989). Denne logikken er
fundamentert både i den normative og den kulturelle/ kognitive pilaren med dens ”tatt-for-
gitt” forestillinger og bygger på ”cost-benefit” vurderinger. Styring ovenfra i sykehus har som
utgangspunkt at ressursene er begrenset. Det er derfor en viktig målsetting å kontrollere
veksten og fordele ressursene.
Vareide (2002) sier videre at styring nedenfra i sykehus skjer gjennom utøvelse/forvaltning av
faglig kunnskap og bygger på fagets egen logikk. Denne logikken er fundamentert både i den
normative og den kognitive/kulturelle pilaren. Det gjør at handlinger og valg i stor grad
begrunnes ut fra hva som er ansett som passende – ”logic of approprietness” (March og Olsen
1989). Den medisinske logikken bygger på en naturvitenskaplig forståelse av medisinen, hvor
de vitenskaplige fremskritt og legenes pliktetikk styrer utviklingen (Kragh Jespersen 2001).
Dette ser vi ved at medisinsk vitenskap er en meget sterk drivkraft i dagens helsevesen. En
avdelingsleder uttrykte det slik:
” Min generasjon med leger har jo ikke sett noe annet enn vekst. Vi tror på en måte at det er
det naturligste som fins i verden, omtrent som tyngdekraft, en naturlov.”
Denne måten å tenke på har gitt legene stor frihet til å utvikle fag og spesialiteter, noe som
samtidig har ført til at sykehussektoren er blitt svært ressurskrevende. Dette fører til konflikter
mellom den medisinske og den økonomiske logikken, ved at den økonomiske logikkens tiltak
for å kontrollere veksten og ressursene jevnlig kommer i konflikt med legenes pliktetikk og
ønske om faglig autonomi. En avdelingsleder sier det slik:
51