conceitos actuais do tratamento cirúrgico das sinusites crónicas

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44 lacrimal anterior - que se junta em baixo ao rebordo orbitário inferior e sobre a qual se insere o tendão directo do ligamento palpebral interno. A crista lacrimal anterior divide a face anterior em duas zonas: uma anterior cutânea e outra posterior lacrimal. A zona anterior cutânea é constituída por osso espesso e resistente - apófise frontal do maxilar. Aqui o periósseo adere intimamente tornando o descolamento difícil. Está em relação com os vasos angu lares e os tegumentos da região do ângulo interno do olho. A zona posterior corresponde à goteira lacrimal. Aqui a parede óssea é fina e atapetada por um prolongamento pouco espesso e aderente da periorbita. A goteira lacrimal está em relação directa: em cima com as células etmoido-ungueo-maxilares e em baixo com o canal lacrimo-nasal, e constitui a parede profunda da loca lacrimal. Esta é fechada atrás pelo tendão reflectido do ligamento palpebral interno e à frente pelo tendão directo do mesmo ligamento. A abordagem transfacial do labirinto etmoidal encontrará quatro obstáculos sucessivos: os vasos angulares que podem ser rebatidos juntamente com o retalho cutâneo passando sub-periosseamente; o tendão directo do ligamento palpebral interno que é necessário desin- serir, o retalho ósseo estreito mas espesso constituído pelo ramo montante do maxilar e pelo osso próprio e por fim a via lacrimal que é necessário reclinar para fora. A face superior crâneo-facial é constituída pela superfície etmoidal do osso frontal que se apoia sobre a face superior da massa lateral do etmóide. Descrevemos dois segmentos. Ao nível dos dois terços posteriores está em relação com a fossa cerebral anterior.
Vista pela sua face superior endocraneana, apresenta-se como uma superfície óssea longitudinal, bosselada pelas células etmoidais sub-jacentes, inclinada transversalmente para baixo e para dentro, continuando-se por fora e ascendendo um pouco, com a bossa orbitaria e por dentro com a lâmina crivada, que fica num plano mais inferior. Atrás continua-se: internamente com o jugum esfenoidal e exter namente com a face superior da pequena asa do esfenóide. A frente continua-se com a parede posterior do seio frontal ao nível do segmento vertical do frontal. Toda esta superfície óssea é atapetada pela dura-mater cuja aderência explica as rinorreias cérebro-espinhais pós-traumáticas. A este nível a dura-mater permanece no entanto suficientemente descolável para permitir a abordagem sub-dural do tecto etmoidal, por exemplo nos cancros etmoidais e certas rinorreias cerebro-espinhais. No entanto para dentro ao nível da lâmina crivada a dura-mater adere intimamente. Vista pela sua face inferior, observada tal como aparece opera- toriamente, tem o aspecto de uma abóbada longitudinal e estendendo- -se no mesmo plano, desde o tecto esfenoidal atrás ao soalho do seio frontal à frente. Esta continuidade confere-lhe uma importância de guia no esva- siamento etmoidal. Em princípio dura e resistente, a parede superior não é no entanto duma homogeneidade constante. Apresenta numerosas rarefacções ósseas (30%) e até deiscências (14%) - (Tashio, Onishi). Estas últimas encontram-se mais vezes à frente e ao longo do trajecto da artéria etmoidal anterior; enquanto que atrás, o osso é sempre mais espesso. Ao nível do terço anterior a face superior do etmóide no caso dum 45
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