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ASSISTÊNCIA IMEDIATA AO RECÉM-NASCIDO ASFIXIADO: REVISÃO DASRECOMENDAÇÕES DO GUIA PRÁTICO DE REANIMAÇÃO NEONATALIMMEDIATE CARE FOR ASPHYXIATED NEWBORN: NEONATALRESUSCITATION GUIDELINE RECOMMENDATIONS REVIEWASISTENCIA INMEDIATA AL RECIÉN NACIDO ASFIXIADO:REVISIÓN DE LAS RECOMENDACIONES DE LA GUÍAPRÁCTICA DE REANIMACIÓN NEONATALKarina Fernandes*Amélia Fumiko Kimura**Sônia Maria Junqueira Vasconcellosde Oliveira**RESUMOEste trabalho aborda as modificações ocorridas nas recomendações do guia prático de reanimação neonatal de 2000 revisado pela American Academyof Pediatrics e American Heart Association para o atendimento do recém-nascido asfixiado. Apresenta considerações sobre a incidência da asfixiaperinatal, o protocolo atualizado de atendimento ao recém-nascido com fluido meconial, prevenção de perda de calor, oxigenação e ventilação,massagem cardíaca, medicações, expansores de volume e acesso vascular. Traça considerações sobre a atribuição da enfermeira como elementointegrante da equipe multidisciplinar.Palavras-Chave: Asfixia Neonatal / Enfermagem; Ressucitação Cardiopulmonar / Enfermagem; Serviço Hospitalar de Emergência.E m aproximadamente 90% dos partos ocorridos, osconceptos nascem em boas condições de vitalidaderequerendo pouca ajuda para adaptar-se à vida extra-uterina.Entretanto, em cerca de 10% dos partos ocorridos emambientes hospitalares, os recém-nascidos requeremassistência para o estabelecimento da função respiratória ecardíaca. Nos países em desenvolvimento, em 1% dos partos,empregam-se medidas intensivas de reanimação/ressuscitaçãoneonatal para restabelecer a função cardiopulmonar do recémnascido.Estima-se a ocorrência de 5 milhões de mortesneonatais por ano no mundo, sendo 19% decorrente de asfixiano parto. Esse dado indica que aproximadamente um milhão demortes por asfixia poderiam ser evitadas com a adoção detécnicas apropriadas de reanimação neonatal 1,2 .Asfixia perinatal em recém-nascidos adequados para a idadegestacional é incomum nos países desenvolvidos. Entretanto,continua a ser um dos maiores problemas nos países emdesenvolvimento e uma causa freqüente de admissões emunidades de internação neonatal. A asfixia perinatal éresponsável por 25% a 35% das mortes neonatais nos paísesem desenvolvimento. Nesses países, os fatores que contribuempara as altas taxas de mortalidade e morbidade neonatal são:deficiência na quantidade e qualidade da assistência pré-natal,manejo inadequado da assistência ao parto, atraso dapopulação na procura por assistência médica, além da falta derecursos para fornecer uma adequada reanimação neonatal nascomplicações pós-asfixia 3 .Esse contexto sugere que milhares de recém-nascidospoderiam ser beneficiados se houvesse uma apropriada técnicade reanimação neonatal e se implementassem treinamentos atodos os profissionais envolvidos na assistência ao parto eno nascimento.Recomendações nos protocolos de atendimento:consenso internacional baseado em evidênciascientíficasDefinir as melhores práticas na reanimação neonatal émedida fundamental e deve ser tomada como uma prioridadena assistência ao parto e nascimento 4 .Uma reanimação neonatal efetiva e eficaz requer um grupode profissionais habilitados tecnicamente, com competência eque atuem como grupo de trabalho, com atribuições definidase compartilhadas e aceitas por todos. Alguns elementos sãonecessários e devem estar explícitos para todos os profissionaisque atuam nessa equipe. Comunicação clara entre os membros* Enfermeira obstétrica. Mestranda do Programa de Pós-Graduação emEnfermagem da Escola de Enfermagem da USP.** Enfermeira obstétrica. Profa. Dra. do Departamento de EnfermagemMaterno-Infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da USP.Endereço para correspondência:Amélia Fumiko Kimura - Escola de Enfermagem da USP – Departamento deEnfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica. Av. Dr Enéas Carvalho de Aguiar,419. São Paulo. CEP:05403-000. Email: fumiko@usp.br.152 - Rev. Min. Enf., 7(2):152-5, jul./dez., 2003
ASSISTÊNCIA IMEDIATA AO RECÉM-NASCIDO ASFIXIADO: REVISÃO DASRECOMENDAÇÕES DO GUIA PRÁTICO DE REANIMAÇÃO NEONATALda equipe, respeito mútuo, abertura para aceitação de críticas,apoio entre os profissionais para o sucesso da reanimação sãoelementos de que se prescinde e contribuem para o sucesso dotrabalho da equipe 5 .Em 2000, a American Academy of Pediatrics e a AmericanHeart Association formularam um guia prático internacional parareanimação neonatal baseado em novas evidências científicas 1 .Esse guia foi resultado do processo de evolução das evidênciase recomendações publicadas em 1992 após a 5.ª Conferênciasobre Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados emEmergências Cardíacas.No Brasil, esse guia prático sofreu adaptações e foiendossado pela Sociedade Brasileira de Pediatria em 2001.Com base neste material, a Coordenadoria Geral de Programade Reanimação Neonatal da Sociedade de Pediatria de SãoPaulo vem ministrando cursos com o objetivo de atualizar ecapacitar os profissionais que participam do atendimentoimediato ao recém-nascido em diversas instituições de saúde 6 .Em consequência desse processo de revisão com base emevidências, mudanças significativas ocorreram no protocolo deatendimento ao recém-nascido nas seguintes situações:1.Presença de fluido amniótico meconial. Se o recémnascidoapresenta depressão respiratória ou respiraçãoausente, freqüência cardíaca inferior a 100 batimentos porminuto ou hipotonicidade muscular, recomenda-se aspirar ahipofaringe e intubar e aspirar a traquéia para remoção domecônio residual das vias aéreas. Nessas situações utiliza-secânula conectada ao adaptador e à fonte de vácuo. Evidênciascientíficas apontam que a aspiração meconial, sob visualizaçãodireta da traquéia em recém-nascidos vigorosos, não altera oprognóstico e contribui para desencadear complicações devidoà intubação 6 . Estudo multicêntrico internacional realizado porWiswell, Gannon, Jacob et al. 7comparando manejoexpectante, intubação e aspiração de fluido meconial emrecém-nascido vigoroso ao nascimento, chegou a resultadosque não mostram redução da incidência de síndrome daaspiração meconial ou outras complicações respiratórias. Osautores recomendam que nos casos de recém-nascido nãovigoroso, com fluido meconial presente, deve-se manter aintubação e aspiração traqueal. 2. Prevenção da perda decalor, evitando-se a hipertermia. 3. Oxigenação eventilação. Recomenda-se oxigênio a 100% para ventilaçãoassistida. Se não houver oxigênio suplementar disponível, aventilação por pressão positiva deve ser iniciada com arambiente. Ventilar com balão e máscara facial ou balão e cânulatraqueal é preferível que utilizar máscara laríngea. 4.Compressão cardíaca. Recomenda-se massagem cardíacaquando a freqüência cardíaca estiver ausente ou inferior a 60batimentos por minuto. A massagem é indicada somentequando a expansão e ventilação pulmonar estiveremestabelecidas, ou seja, se após 30 segundos de ventilação eoxigenação a 100% o recém-nascido persistir com freqüênciacardíaca inferior a 60 batimentos por minuto. Preferencialmenteutiliza-se a técnica dos dois polegares: o profissional coloca amão envolvendo o tórax do recém-nascido e comprime comuma pressão que atinja cerca de um terço do diâmetro ânteroposteriortorácico, suficiente para gerar uma pulsação palpável.5. Medicamentos expansores de volume e acessovascular. Adrenalina, administrada na dose de 0,1 – 0,3 mL/kgpor dose de solução a 1:10.000 por via endotraqueal ouvenosa, quando a freqüência cardíaca for inferior a 60batimentos por minuto após 30 segundos de ventilaçãoadequada e compressão cardíaca. Os expansores de volumepodem ser administrados emergencialmente com soluçãocristalóide isotônica (soro fisiológico 0,9%, solução de ringerlactato ou sangue tipo O, Rh negativo) via umbilical ou por outroacesso venoso.As recomendações desse guia prático representam o que demais efetivo existe sobre reanimação neonatal. Baseadas emresultados de pesquisas clínicas, as recomendações têm comofinalidade oferecer fundamentos para programas de educaçãoe treinamento e contribuir para padronizar a prática assistencialno atendimento imediato ao recém-nascido, particularmentequando as suas condições de nascimento requerem manobrasde intervenção para o estabelecimento das funções vitais.Entretanto, é necessário acompanhar os resultados dosdiversos estudos que vêm sendo conduzidos sobre práticasrelacionadas à reanimação neonatal. A American Academy ofPediatrics, American Heart Association e o International LiaisonCommittee for Resuscitation (ILCOR) assumiram o desafio deorganizar e revisar as publicações de estudos clínicos de 5anos, ou seja, que no ano de 2005, sejam publicadasrecomendações estruturadas e atualizadas sobre as práticasque integram a reanimação neonatal, particularmente aquelespontos que constituem controvérsias na condução daassistência. Entre esses pontos, Kattwinkel 4 cita aadministração de O 2 ambiente (21%) ao invés de O 2 a 100% ebolsa fria no segmento cefálico (hipotermia) para o recémnascidoasfixiado, com a finalidade de reduzir os efeitos dahipoxemia isquêmica celular. A indicação dessas práticassuscitou polêmica entre os peritos que participaram da últimarecomendação, já que nos últimos 50 anos a manutenção deum ambiente termo neutro para o atendimento ao recémnascidoconstituiu-se numa prática regular e inquestionável.Essas práticas carecem ainda de resultados mais consistentesde pesquisas para serem indicadas como práticasrecomendadas e seguras.Wyckoff, Perlman, Niermeyer 8 concluem que a maioria dasevidências científicas sobre recomendações do uso de drogasna reanimação neonatal não é convincente. Os autores afirmamque a eficácia das medicações, a dosagem e as vias de- Rev. Min. Enf., 7(2):152-5, jul./dez., 2003153
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