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198Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 2en exceptant la partie médiastinale, cavitéelastique qui se maintient d’elle même sansnécessiter de grandes suprapressions„Schmidt”.Les modifications techniques quenous venons d’introduire:Il arrive bien rarement qu’uneopération type soit exécutée exactementselon la description ou à la manièrepratiquée par son promoteur, mais presquetoujours le chirurgien doit l’adapter à lalésion. Ce qui intéresse en dernière analyse,c’est le résultat, mais il y a certainesmodifications d’ordre esthétique, pratique etthérapeutique qu’il faut bien considérer.Conduits par ce principe, nous avonsquitté la voie d’accès indiquée par Graf etSchmidt et nous avons abouti à pénétrer dansl’espace extrapleural, au niveau de la 7-èmeou 8-ème côte, parallèlement à celle-ci etperpendiculairement sur la ligne axillairepostérieure, par une incision qui ne dépassepas la longueur de 5-6 cm.On fait la résection sous-périostale dela côte, sur une étendue de 5 cm. On nerésèque pas le paquet vasculo-nerveux, et onpénètre dans l’espace extrapleural parl’incision du périoste qui reste sur place.A l’aide d’une sonde canneléerecourbée, nous pénétrons dans l’espacedécollable et ensuite, nous faisons ledécollement avec des tampons montés sur 2pinces courbes, longues de 30 cm.Toute cette manoeuvre est faite sous lecontrôle de l’oeil, à l’aide d’une sondelumineuse et stérilisable de Schmidt.Le décollement est la partie essentiellede cette opération; c’est à lui donc qu’il fautfixer toute notre attention.Après le décollement fait avec le doigttout autour de la plaie, nous continuons avecune pince longue de 30 cm, au bout delaquelle est monté un gros tampontriangulaire de gaze. Nous agrandissons ledécollement avec cette pince, en glissant laparoi costale, en pressant le poumon auniveau de l’angle de clivage.Lorsque la cavité est suffisammentagrandie pour pouvoir l’éclairer avec lasonde lumineuse de Schmidt, nousintroduisons aussi la deuxième pince longueavec des tampons. Nous continuons leclivage de cette manière: pendant que l’aidenous écarte les lèvres de la plaie avec deuxécarteurs Farabeuf et un autre tient la sondelumineuse dans la cavité, nous décollons enpressant le poumon avec la pince de la maingauche et de la droite nous continuons leclivage.Donc, notre conduite sans être unerègle, est la suivante: nous décollons lapartie antérieure jusqu’au niveau du sternumet en haut, jusqu’au sommet et après, lapartie postérieure jusqu’à l’angle costovertébral;nous décollons la plèvre pariétaledu médiastin postérieur, et après nouslibérons le poumon du médiastin antérieur età la fin nous pressons de la pince de la maingauche, le sommet du poumon et de ladroite, nous décollons l’angle supéro-internejusqu’au hile.La libération du sommet pulmonaire sefait beaucoup plus facilement si nous l’avonsdécollé au préalable du médiastin antérieuret postérieur. Le décollement du médiastinpostérieur produit, presque dans tous les cas,une toux rebelle qui ne peut être prévenueavec aucun opiacé et qui, même si elle est unpeu fâcheuse pour l’opérateur, est bonnepour le malade qui expectore le contenu desbronches provenu de la collabation de lapartie malade, empêchant ainsi, jusqu’à uncertain point, l’aspiration dans la partieopposée(Schmidt). Nos décollementtouchent en bas, postérieurement, les 9-10-èmes côtes et antérieurement les 5-6-èmes etmême la 7-ème.Dans certains cas […] le décollement aété fait aussi du diaphragme- après unepréalable phrénicectomie et de cettemanière, nous avons élargi les indicationsdu pneumothorax extra-pleural aux cavernesdu lobe inférieur et même jusqu’auxcavernes de la base qui peuvent aussibénéficier des avantages de la méthode.Après le contrôle de la cavité crée etavant de la fermer, nous badigeonnons toutela surface avec une solution de Clauden 2fioles.