PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

More documents

Recommendations

Info

120 Păunescu V.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 2Cascada citokinelor, activată de inflamaţiapancreatică, se manifestă clinic sub formasindromului răspunsului inflamator sistemic(Systemic Inflammatory ResponseSyndrome, SIRS). SIRS este definit prinprezenţa a două sau mai multe dinurmătoarele criterii:1) frecvenţa cardiacă mai mare de 90 debătăi pe minut;2) temperatura corpului sub 36ºC saupeste 38ºC;3) numărul celulelor albe sanguine sub4000/mm 3 sau peste 12000/mm 3 ;4) frecvenţa respiraţiei peste 20/min sauPCO 2 sub 32 mmHg.Persistenţa SIRS creşte risculdezvoltării insuficienţei organelor. Factoruldeterminant al severităţii pancreatitei acuteîn faza precoce este reprezentat de prezenţaşi durata insuficienţei organelor. Insuficienţaorganelor poate fi „tranzitorie”, dacă serezolvă în 48 de ore, sau poate fi„persistentă”, dacă insuficienţa organelorpersistă peste 48 de ore. Dacă insuficienţainteresează mai mult de un organ, senumeşte insuficienţă multiplă a organelor(Multiple Organ Failure, MOF). În fazaprecoce pot fi identificate complicaţii locale,dar ele nu determină severitatea şi potdetermina extensia necrozei. Modificărilemorfologice nu sunt proporţionale cuseveritatea insuficienţei organelor. În fazaprecoce, pancreatita acută severă saumoderată depinde de prezenţa şi duratainsuficienţei de organe.Faza tardivă se caracterizează prinpersistenţa semnelor inflamaţiei sistemicesau prin prezenţa complicaţiilor locale şidefineşte faza tardivă în pancreatita acutăseveră moderat sau severă. În faza tardivă,complicaţiile locale evoluează şi auimplicaţii în tratament. Persistenţainsuficienţei organelor determină severitateapancreatitei acute în faza tardivă. PrezenţaSIRS din faza precoce poate fi urmată derăspunsul antiinflamator (CompensatoryAnti-inflammatory Response Syndrome,CARS), care contribuie la creşterea risculuiinfecţiei. Severitatea pancreatitei acutetrebuie identificată la internare, deoarecepancreatita acută severă necesită tratamentprecoce agresiv, şi posibilitatea internării înservicii de specialitate.În pancreatita acută sunt identificatetrei grade de severitate: uşoară, moderată şiseveră. Terminologia include insuficienţaorganelor, care poate fi tranzitorie saupersistentă, şi complicaţiile locale şisistemice.Pancreatita acută uşoară secaracterizează prin absenţa insuficienţei deorgane şi absenţa complicaţiilor locale sau acomplicaţiilor sistemice. Din punct devedere morfologic reprezintă inflamaţiaacută a parenchimului pancreatic şi aţesuturilor peripancreatice, fără a recunoaşteexistenţa necrozei. Pancreatita edematoasăinterstiţială face ca parenchimul pancreaticsă apară mărit la CECT. Pacienţii cupancreatită acută uşoară sunt externaţi deobicei în faza precoce a bolii. În modobişnuit nu necesită investigaţii tomografice,iar mortalitatea este rară în această formă.Pancreatita acută severă moderat secaracterizează prin prezenţa tranzitorie ainsuficienţei organelor sau prin existenţacomplicaţiilor locale sau a complicaţiilorsistemice, dar, în absenţa persistenţeiinsuficienţei organelor. Această formă apancreatitei acute se rezolvă, în modobişnuit, fără intervenţie, sau evoluţia sepoate prelungi în prezenţa necrozei sterileextensive, dar fără insuficienţa organelor. Înpancreatita acută severă moderat,mortalitatea este moderată, dar mai micădecât în pancreatita acută severă.Pancreatita acută severă secaracterizează prin existenţa insuficienţeiorganelor. Insuficienţa organelor se poatedezvolta în faza precoce a pancreatitei acuteprin activarea citokinelor, din care rezultăSIRS. Când SIRS este prezent şi persistăcreşte riscul ca pancreatita să se compliceprin persistenţa insuficienţei organelor şiimpune ca pacientul să fie tratat ca avândpancreatită acută severă. Persistenţainsuficienţei unui organ sau a mai multororgane creşte riscul complicaţiilor locale.Persistenţa insuficienţelor organelor înprimele zile ale bolii creşte riscul deceselor,
Pancreatita acută – clasificarea Atlanta revizuită 121Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 2mortalitatea putând ajunge la 50%. Infecţianecrozei la pacienţii la care persistăinsuficienţa organelor se asociază cumortalitate extrem de ridicată.Evoluţia severităţii pancreatitei acuteeste dificil de determinat dacă insuficienţaorganelor este prezentă în primele 24 de ore,deoarece nu se ştie dacă pacientul are oinsuficienţă tranzitorie a organelor sau unapersistentă, dar va fi clasificat ca avândpancreatită acută severă. Dacă insuficienţaorganelor se rezolvă după 48 de ore va ficlasificat ca având pancreatită acută severămoderat, iar dacă persistă insuficienţaorganelor va fi încadrat ca având pancreatităacută severă. După admiterea în spital,pacientul va fi reevaluat după 24 de ore, 48de ore şi 7 zile.Dacă în faza precoce se identificăexistenţa complicaţiilor locale, se vorefectua investigaţii pentru identificareamodificărilor morfologice, deoarece:1) prezenţa şi extensia necrozeipancreatice şi peripancreatice nu poatefi definită în primele zile, necesitândrepetarea CECT după 5-7 zile;2) extensia morfologiei şi a necrozei nusunt direct proporţionale cu severitateainsuficienţei organelor;3) dacă imaginile identifică prezenţacolecţiilor lichidiene peripancreaticesau a necrozei pancreatice, în generalele nu sunt tratate în acest interval detimp.În faza tardivă a pancreatitei severmoderate sau a pancreatitei acute severe,complicaţiile locale evoluează, unii pacienţicu persistenţa insuficienţei organelor se potvindeca fără complicaţii locale. Prezenţainfecţiei în zona de necroză creşte risculdeceselor. Infecţia necrozei fără persistenţainsuficienţei organelor are o mortalitate maimică decât necroza infectată cu persistenţainsuficienţei organelor.Diferenţierea morfologică acomplicaţiilor locale este necesară pentrustabilirea tipurilor de intervenţie. Descriereacomplicaţiilor locale, care pot fi absente,sterile sau infectate, şi persistenţainsuficienţei organelor, a unui singur organsau a mai multor organe, trebuie precizatăfiindcă tratamentul se adresează fiecărui caz.Colecţiile pancreatice şi peripancreaticese diferenţiază după conţinutullichid sau solid. Sunt descrise următoareleforme:1) colecţii lichidiene peripancreaticeacute, survenite în pancreatiteleedematoase interstiţiale;2) pseudochistul pancreatic, complicaţie apancreatitei edematoase interstiţiale, ceapare în mod obişnuit după 4săptămâni;3) colecţiile necrotice acute din fazeleprecoce ale pancreatitei;4) necroza cu perete format, rardezvoltată înainte de 4 săptămâni, şi încare peretele format este confirmatradiologic.Criteriile morfologice ale pancreatiteiacute, definite pe baza tomografieicomputerizate, combinate cu parametriiclinici, ajută la instituirea tratamentului.Pentru caracterizarea pancreatitei acute, celemai frecvente metode folosite pentruidentificarea modificărilor morfologice suntultrasonografia transabdominală şitomografia computerizată, la care se potadăuga imaginile de rezonanţă magneticăsau ultrasonografia endoscopică.Colecţia lichidiană peripancreaticăacută se dezvoltă în faza precoce apancreatitei acute edematoase interstiţiale şinu se asociază cu necroza pancreatică.Investigaţiile imagistice nu identifică unperete format, colecţia este omogenă şi, potfi prezente mai multe colecţii. În majoritateacazurilor colecţiile rămân sterile şi serezolvă spontan. Când colecţia persistă peste4 săptămâni se dezvoltă pseudochistulpancreatic. Colecţia lichidiană peripancreaticăacută se rezolvă sau rămâneasimptomatică şi nu necesită tratament şi nuse încadrează în pancreatita acută severă.Pseudochistul pancreatic reprezintă ocolecţie lichidiană peripancreatică, şi, uneoriintrapancreatică, bine circumscrisă, rotundăsau ovală, cu pereţi bine formaţi. Conţinematerial solid. De obicei prezintă activitateamilazică crescută, datorită rupturii canalului
Page 3 and 4: iJurnalul de Chirurgie (Iaşi), 201
Page 5: Jurnalul de chirurgie (Iaşi) april
Page 10 and 11: 108 Mihai C. et al.Jurnalul de Chir
Page 16 and 17: 114 Păunescu V.Jurnalul de Chirurg
Page 30 and 31: 128 Huţanu I. et al.Jurnalul de Ch
Page 40 and 41: 138 Filip B. et al.Jurnalul de Chir
Page 52 and 53: 150 Sahu SK. et al.Jurnalul de Chir
Page 60 and 61: 158 Mocanu MA. et al.Jurnalul de Ch
Page 62 and 63: 160 Mocanu MA. et al.Jurnalul de Ch
Page 64 and 65: 162 Constantin C. et al.Jurnalul de
Page 70 and 71: 168 Timişescu L. et al.Jurnalul de
Page 72 and 73:
170 Timişescu L. et al.Jurnalul de
Page 74 and 75:
172 Timişescu L. et al.Jurnalul de
Page 76 and 77:
174 Lucaciu OR. et al.Jurnalul de C
Page 78 and 79:
Page 80 and 81:
Page 82 and 83:
180 Motaş C. et al.Jurnalul de Chi
Page 84 and 85:
Page 86 and 87:
Page 88 and 89:
186 Kumar S. et al.Jurnalul de Chir
Page 90 and 91:
188 Kumar S. et al.Jurnalul de Chir
Page 92 and 93:
190 Aniţei MG. et al.Jurnalul de C
Page 94 and 95:
192 Aniţei MG. et al.Jurnalul de C
Page 96 and 97:
194 Moldovanu R.Jurnalul de Chirurg
Page 98 and 99:
196 Moldovanu R.Jurnalul de Chirurg
Page 100 and 101:
198Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2
Page 102 and 103:
Page 104 and 105:
Page 106:
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013
show all

PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?