PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

More documents

Recommendations

Info

182 Motaş C. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 2Această formă particulară de miasteniesuccede mai des forme invazive aletimoamelor. Evoli şi colab. [10] constată că11 din cele 13 miastenii postoperatorii(84,61%) au fost precedate de rezecţia unortumori invazive [10]. De remarcat este faptulcă timoamele cu miastenie concomitentă aureprezentat 53,61% din leziunile invazive. Oremarcă similară este făcută şi Li şi colab.[14]: 8 din 15 cazuri de miasteniepostoperatorie (53,33%) au apărut dupărezecţia unor timoame în stadiul II şi III.Kondo numără 6 din 8 miasteniipostoperatorii ca fiind consecutive unortimoame în stadiile II-IV [3].Intervalul de timp scurs între apariţiamiasteniei şi momentul rezecţiei timomuluieste variabil (Tabelul I): de la perioadapostoperatorie imediată [13,14] până lacâteva luni sau câţiva ani [6,9,10]. Intervalulcel mai mare de timp în care au apărutfenomenele bolii autoimune este de 18 anide la rezecţia timomului. Sunt citate douăastfel de cazuri unul cu [15] şi altul fărărecidivă tumorală [7].Din punctul de vedere al latenţeifenomenelor autoimune, luând ca reper 6luni scurse de la intervenţie, Ito împartemiasteniile post-timectomie în miasteniiprecoce şi tardive [13].Similar celorlalte forme de miastenie(miastenia cu s-au fără timom), mecanismulapariţiei bolii la aceşti pacienţi nu estecunoscut. Kuwata identifică trei ipotezediferite: 1) recidiva sau metastazareatimomului, 2) exereza unor timoame cuforme infraclinice de miastenie şi 3)activarea postoperatorie a limfocitelorperiferice [16].Miastenia gravis a fost citată ca factorce a evidenţiat recurenţa sau metastazareaunor timoame non miastenice rezecate[9,13,17]. Ito şi colab. [13] remarcă faptul cămulte din miasteniile aşa zis tardive au fostlegate de recurenţa tumorală: 5 din 11miastenii tardive au avut recăderi tumoralefapt neîntâlnit la cele 7 miastenii precoce.Evoli, studiind 207 timoame cu miasteniegăseşte 13 cazuri de miastenii postoperatoriiapărute [10]. Dintre acestea doar 3 (23%) aufost asociate cu recurenţa tumorală [10].Valori similare (20%) sunt raportate şi înstudiul lui Nakajima şi colab. [9]. Niciexereza unei recurenţe a timomului nuexclude apariţia miasteniei postoperatorii.Astfel, Tseng prezintă un pacient care la 35de luni după rezecţia unui timom B1 şistadiul II Masaoka, este operat pentru ometastază pleurală dreaptă [18]. După alte30 de luni dezvoltă fenomenele miastenieigravis acesta fiind controlată prin tratamentcu cortizon şi anticolinesterazice [18].Ito şi colab. [13] consideră cămiasteniile dezvoltate în primele 6 luni suntexpresia unor forme infraclinice de boală,nedepistate la momentul rezecţiei tumorale.Din cele 15 miastenii prezentate de Li, 4 s-au manifestat imediat după terminareaintervenţiei chirurgicale, autorul atrăgândatenţia asupra rolului favorizant almedicaţiei curarizante folosite intraoperator[14]. Frecvenţa asocierii acestei evoluţiipostoperatorii imediate: 4 din cele 127 detimoame fără miastenie (3,14%), nu arevalori suficient de mari pentru a contraindicade principiu utilizarea curarizantelor întimpul rezecţiei timoamelor. Un alt factorincriminat în activarea acestor miasteniiinfraclinice ar fi aminogliocozidele folositedeseori în perioada postoperatorie [12].În sprijinul mecanismului extra timicde producţie a autoanticorpilor, majoritateaautorilor invocă două studii. A fostdemonstrat faptul că celulele T existente întimoame trec în sângele periferic, unde potpersista pentru mulţi ani [19]. Prinpersistenţa acestor celule s-ar crea condiţiilesecreţiei extra timice a autoanticorpilor.Acest mecanism este susţinut şi deevidenţierea eliberării de către timoame întorentul sangvin de „mature auto-antigenspecificT-cells” [20]. Triggerul declanşăriiacestor fenomene autoimune rămâne totuşinecunoscut.A fost observată o corespondenţă întrenivele crescute ale autoanticorpilorantireceptor de acetilcolină şi riscul apariţieimiasteniei postoperatorii. Sun şi colab. [12]remarcă faptul că 4 din cei 22 de pacienţicare au prezentat aceşti anticorpi
Miastenia gravis post timectomie 183Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 2preoperator, au dezvoltat mai târziu MG(18,1%). Valori similare raportează şiNakajima (23%) şi Kondo (25%).O importanţa perdictivă mai mare separe că o au autoanticorpii antifibrămusculară striată. În studiul lui Ohta şicolab. [11], din 46 de timoame fărămiastenie 18 au avut titruri crescute aleacestor autoanticorpi preoperator şi, dinaceştia, 9 (50%) au dezvoltat miastenie. Maimult, din cei care au fost negativi la acesttest, niciunul nu a prezentat boalapostoperator [11].Este cunoscut, dar totuşi controversatîncă, rolul timectomiei în tratamentulmiasteniei gravis. În cazul timoamelor,Masaoka afirmă că rezecţia timusului şi agrăsimii mediastinale asociate extirpării unuitimom micşorează rata recidivelor şi scaderiscul apariţiei miasteniei postoperatorii [21].Din păcate nu sunt prezentate şi argumenteclinice cu privire la riscul miasteniei. Maimult, sunt numeroase studii care infirmăexistenţa unei legături dintre asocierearezecţiei timusului şi a grăsimiimediastinului anterior şi riscul de apariţie amiasteniei postoperatorii. Observând 18miastenii postoperatorii din 394 de timoamenon-miastenice operate, Ito a calculat o ratăde apariţie a miasteniei de 2,8% dupătimectomie şi de 3,9% după timo-timectomie[13]. O observaţie similară face şi Nakajimacare constată că în 4 din cele 5 miasteniipostoperatorii s-a practicat timectomiaextinsă [9]. Mai mult din cele 8 cazuriprezentate de Kondo, 2 au urmat după otimectomie extinsă şi 6 după timectomie [3].Din cele 137 de cazuri în care s-a practicatdoar exereza tumorii niciunul nu s-acomplicat cu miastenie postoperatorie [3].Dintr-un număr de 6 miastenii postoperatoriistudiate de Sun, 3 au apărut după otimectomie extinsă şi 3 au sucedat o timotimectomie.De observat că în niciun caz în care s-aefectuat doar rezecţia timomului nu s-aconstatat apariţia misteniei postoperatorii[12].CONCLUZIIRemarcăm faptul că, deşi este oentitate rar întâlnită în practică, miasteniadupă timectomie trebuie luată în considerareîn evoluţia postoperatorie a pacienţilor cutimom. Dintre factorii predictivi ai acesteiboli sunt: invazivitatea tumorii, titrulautoanticorpilor antifibră musculară striată şicel al autoanticorpilor antireceptor deacetilcolină. Asocierea timectomiei sau arezecţiei grăsimii mediastinale nuinfluenţează riscul producerii acestei boli.CONFLICT DE INTERESEAutorii nu declară nici un conflict deinterese.BIBLIOGRAFIE1. Vincent A, Palace J, Hilton-Jones D.Myasthenia gravis. Lancet. 2001; 357: 2122-2128.2. Engels EA. Epidemiology of thymoma andassociated malignancies. Thorac Oncol. 2010;5(10 Suppl 4): S260-S265.3. Kondo K, Monden Y. Myasthenia gravisappearing after thymectomy for thymoma. EurJ Cardiothorac Surg. 2005; 28(1): 22-25.4. Fershtand JB, Shaw RR. Malignant tumor ofthe thymus gland, myasthenia gravisdeveloping after removal. Ann Intern Med.1951; 34: 1025-1035.5. Green RA, Booth CB. The development ofmyasthenia gravis after removal of thymoma.Am J Med. 1958; 25(2): 293-302.6. Kang SY, Lee JS, Choi JC, Kang JH.Myasthenia gravis appearing afterthymectomy: a case report and review of theliterature. J Clin Neurol. 2007; 3(3): 158-160.7. Shaulov A, Rottenstreich M, Peleg H, SpiegelM, Shichman B, Argov Z.Myasthenia gravisappearing 18 years after resection of benignthymoma with subsequent limbic encephalitis.J Neurol Sci. 2012; 317(1-2): 146-147.8. Namba T, Grunner NG, Grob D. Myastheniagravis in patients with thymoma, withparticular reference to onset after thymectomy.Medicine. 1978; 57: 411-433.9. Nakajima J, Murakawa T, Fukami T, Sano A,Takamoto S, Ohtsu H. Postthymectomymyasthenia gravis: relationship with thymomaand antiacetylcholine receptor antibody. AnnThorac Surg. 2008; 86(3): 941-945.
Page 3 and 4:
iJurnalul de Chirurgie (Iaşi), 201
Page 5:
Jurnalul de chirurgie (Iaşi) april
Page 10 and 11:
108 Mihai C. et al.Jurnalul de Chir
Page 12 and 13:
Page 14 and 15:
Page 16 and 17:
114 Păunescu V.Jurnalul de Chirurg
Page 18 and 19:
Page 20 and 21:
Page 22 and 23:
Page 24 and 25:
Page 26 and 27:
Page 28 and 29:
Page 30 and 31:
128 Huţanu I. et al.Jurnalul de Ch
Page 32 and 33:
130 Huţanu I. et al.Jurnalul de Ch
Page 34 and 35: 132 Huţanu I. et al.Jurnalul de Ch
Page 40 and 41: 138 Filip B. et al.Jurnalul de Chir
Page 52 and 53: 150 Sahu SK. et al.Jurnalul de Chir
Page 60 and 61: 158 Mocanu MA. et al.Jurnalul de Ch
Page 62 and 63: 160 Mocanu MA. et al.Jurnalul de Ch
Page 64 and 65: 162 Constantin C. et al.Jurnalul de
Page 70 and 71: 168 Timişescu L. et al.Jurnalul de
Page 76 and 77: 174 Lucaciu OR. et al.Jurnalul de C
Page 82 and 83: 180 Motaş C. et al.Jurnalul de Chi
Page 86 and 87: 184 Motaş C. et al.Jurnalul de Chi
Page 88 and 89: 186 Kumar S. et al.Jurnalul de Chir
Page 90 and 91: 188 Kumar S. et al.Jurnalul de Chir
Page 92 and 93: 190 Aniţei MG. et al.Jurnalul de C
Page 94 and 95: 192 Aniţei MG. et al.Jurnalul de C
Page 96 and 97: 194 Moldovanu R.Jurnalul de Chirurg
Page 98 and 99: 196 Moldovanu R.Jurnalul de Chirurg
Page 100 and 101: 198Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2
Page 106: Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013
show all

PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?