PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

140 Filip B. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 2Examenul ecoendoscopic reprezintăcea mai sensibilă tehnică imagistică deevaluare a extensiei locoregionale (Fig. 1),cu o acurateţe pentru categoriile T şi N între80 şi 90% [14] şi oferă o mai bunăstadializare TNM decât CT, imagistica prinrezonanţă magnetică (IRM) sau PET, înspecial pentru predicţia invaziei ganglionare[15]. Efectuarea puncţiei cu ac fin a maselorganglionare suspecte creşte aceastăacurateţe. Un inconvenient al acesteiexplorări este faptul că transductorul nupoate depăşi leziunile stenotice. În acestecondiţii examenul ecoendoscopic poatesubstadializa tumora datorită vizualizăriiincomplete a tumorii sau a ganglionilorperiesofagieni. Criteriile ecoendoscopice aleganglionilor metastatici sunt dimensiuneapeste 1 cm şi aspectul hipoecogen cumargini slab conturate [16]. Astfelecoendoscopia are o acurateţe de 80% pentrucaracterizarea ganglionilor cervicaliparaesofagieni, recurenţiali drepţi,paratraheali stângi, paraesofageali superiorişi inferiori, infracarinali [14]. Aceastăexplorare este folosită pentru restadializareapacienţilor care au urmat un tratament radiochimioterapicdar cu o acurateţe scăzută încaracterizarea răspunsului la neoadjuvanţă[17].Fig. 1 Explorarea ecoendoscopică pentru tumorăesofagiană mediotoracicăTomografia cu emisie de pozitroni (PET)utilizează 18-Fluorodeoxiglucoză reprezintăo metodă noninvazivă cu o mai maresensibilitate decât CT sau ecoendoscopiepentru detectarea metastazelor la distanţă[12]. Rezultatele studiilor estimează că în20% din cazuri este realizată o stadializarecare schimbă indicaţia terapeutică şi reducenumărul de pacienţi la care este decelatăboala metastatică în momentul intervenţieichirurgicale [18]. Un dezavantaj al explorăriiPET este rezoluţia spaţială deficitară ce facedificilă localizarea anatomică a captării 18-Fluorodeoxiglucozei. Acestă limitare a fostsemnificativ redusă prin combinarea PET cuCT - PET-CT, tehnică în care explorărilePET şi CT sunt efectuate secvenţial utilizândun scaner hibrid PET/CT. Imaginile obţinutesunt îmbinate utilizând un software specificpermiţând ca datele fiziologice de la PET săfie localizate anatomic conform imaginilorCT (Fig. 2). Măsurarea SUV (StandardizedUptake Value) ce reflectă activitateametabolică a tumorii poate fi folosită cafactor prognostic al evoluţiei tumorii, ocaptare ridicată poate prezice o supravieţuireredusă [19]. Evaluarea SUV în momentuldiagnosticului nu a fost demonstrat ca fiindfactor de predicţie al răspunsului latratamentul neoadjuvant [20,21]. În adiţie ladetectarea metastazelor oculte, PET-CToferă informaţii despre răspunsul metabolical tumorii în timpul sau după tratamentulneoadjuvant, fapt ce poate fi util în selecţiapacienţilor pentru tratamentul chirurgical.Pentru a limita agresivitateatratamentului chirurgical la pacienţii cuboală local avansată a fost propusă utilizareatehnicilor minim invazive pentru evaluareametastazelor peritoneale oculte în specialpentru localizarea esofagiană inferioară saude joncţiune gastro-esofagiană [22].Toracoscopia şi laparoscopiadiagnostică au fost studiate în scopuldetecţiei metastazelor ganglionare celiace şiintratoracice [23]. S-a constatat osubdiagnosticare a statusului ganglionar prinCT în 50% din cazuri, prin IRM în 40% şiprin ecoendoscopie în 30% din cazuricomparativ cu evaluarea toracoscopică saulaproscopică. Ghidurile NCCN recomandăexplorarea laparoscopică opţională dacă nuexistă evidenţă de boală metastatică şi