PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

More documents

Recommendations

Info

138 Filip B. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 2astfel: incidenţa adenocarcinomuluiesofagian a crescut în America de Nord șiEuropa de Vest odată cu creșterea incidenţeiobezității iar incidenţa carcinomuluiscuamocelular a scăzut în aceeaşi zonă odatăcu scăderea consumului de alcool şi afumatului. Există zone din Asia, cum ar fiTaiwan, în care incidenţa carcinomuluiscuamocelular este în creştere datorităconsumului crescut de alcool şi a fumatului[4].Carcinomul scuamocelular şiadenocarcinomul esofagian reprezintă douăentităţi anatomoclinice diferite prinlocalizare, factori predispozanţi, biologietumorală şi evoluţie. Ca şi recunoaştere aacestor diferenţe cea mai nouă clasificareTNM din 2010 separă aceste două entităţiprintr-o stadializare diferită [5].În practica clinică există o controversăprivind abordul terapeutic diferenţiat alacestor două entităţi anatomoclinice.Indiferent de tipul histologic, aproximativ50-60% din pacienţi se prezintă cu leziunilocal avansate sau metastatice. Prelungireasupravieţuirii este posibilă la un numărlimitat de pacienţi, pe când paliaţiareprezintă tratamentul ales pentrumajoritatea acestora. Pentru pacienţii culeziuni localizate, potenţial rezecabile,supravieţuirea mediană este corelată custadiul tumoral. Doar o minoritate depacienţi prezintă o boală limitată la mucoasăsau submucoasă cu o şansă de vindecare înurma tratamentului chirurgical sau, pentruun subgrup selectat de pacienţi, prin rezecţieendoscopică.Majoritatea pacienţilor prezintă înmomentul diagnosticului tumori careinvadează peretele esofagian (T 3 ) sau audiseminare limfatică ceea ce limitează înmod considerabil supravieţuirea la distanţă.Dintre aceştia doar 15-20% pot fi vindecaţiprin tratamentul multimodal. Tratamentuloptim pentru aceşti pacienţi estecontroversat, centrele cu experienţă întratamentul CE recomandând efectuareatratamentului neoadjuvant chimioradioterpeuticla cei cu tumori peste T 2 sau/şicu diseminare ganglionară la diagnostic.În virtutea acestor considerente, oselecţie corespunzătoare a pacienţilor latratamentul paliativ, chimio-radioterapic sauchirurgical este dependentă de evaluareacorectă a stadiului tumoral şi acomorbidităţilor prezente.TESTE DIAGNOSTICEExamenul clinic are valoare limitată îndiagnosticarea în faze potenţial curative.Simptomele precoce ale canceruluiesofagian sunt subtile şi nespecifice;pacientul poate descrie disfagie tranzitoriepentru alimente solide şi care sunt masticateincomplet, senzaţie de discomfortretrosternal sau de pirozis. Pacienţii culeziuni local avansate prezintă prinobstrucţia mecanică a lumenului esofagian,disfagie progresivă frecvent asociată cuscădere ponderală. Disfonia poate fi semnulunei leziuni local avansate. Tusea recurentăşi pneumopatiile recidivante pot fi cauzaunei fistule traheobronşice, complicaţietardivă a CE cauzată de invazia directă aperetelui posterior traheal sau/şi a bronhieiprincipale (în general stângi).Tranzitul eso-gastro-duodenal(TEGD) cu substanţă de contrast poatesugera diagnosticul de CE. În formeleavansate poate îmbrăca aspecte caracteristicede stenoză excentrică, însoţită uneori dedilataţia segmentului suprajacent [6]. Însuspiciunile de fistulă eso-traheală(bronşică) se recomandă utilizarea indexuluiopac hidrosolubil de tipul Gastrografin ® [6].TEGD permite aprecierea lungimii tumorii,parametru care este un factor independent depredicţie a supravieţuirii [6].Endoscopia digestivă superioară(EDS) reprezintă „gold standard” îndiagnosticul cancerului esofagian. Deşivizualizarea endoscopică a unei leziuniesofagiene poate fi patognomonică pentrudiagnosticul de malignitate, este necesarădocumentarea histopatologică prin biopsiitumorale multiple. Studiile efectuate audemonstrat că acurateţea diagnosticădepinde de numărul de biopsii esofagieneefectuate: pentru biopsia unică o acurateţeaeste apreciată la 93%, 3 biopsii de 95% şi 7
Cancerul esofagian – rolul tratamentului chirurgical 139Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 2biopsii de 98% [7]. Asocierea unui periajcitologic la cele 7 biopsii a crescutacureteţea diagnostică la 100% [7].Cromoendoscopia, prin colorare cu soluţieLugol, poate uşura identificarea ariei debiopsiat şi are un rol în determinareaextensiei tumorale, precum şi în decelarealeziunilor sincrone esofagiene [8].STADIALIZAREA PREOPERATORIEO corectă stadializare preoperatorieeste esenţială pentru estimareaprognosticului maladiei şi efectuarea uneischeme de tratament adecvate. Stadializareauzuală este TNM a American JointCommittee on Cancer (AJCC) / InternationalUnion Against Cancer (UICC). Ultimaclasificare din 2010 a introdus o separare acelor două tipuri histopatologice majore faţăde clasificarea din 2002, în urma uneianalize de supravieţuire a 4627 pacienţi cucancer de esofag şi joncţiune gastroesofagianăcare au urmat doar tratamentchirurgical şi la care s-a demonstrat că lapacienţii fără interesare ganglionarăsupravieţuirea este direct dependentă destadiul T, tipul histologic, gradul dediferenţiere şi localizarea tumorală [9]. Altediferenţe majore faţă de clasificarea din2002 includ: redefinirea tunorilor in situ caşi displazie de grad înalt, subclasificareatumorilor T 4 în funcţie de rezecabilitateastructurilor adiacente invadate, subclasificareastatusului ganglionar în funcţiede numărul de ganglioni regionali invadaţi,realocarea în grupe de stadiu utilizândcategoriile T, N, M cât şi gradul dediferenţiere histologic, iar pentru tumorilescuamocelulare funcţie de localizareatumorală, reîncadrarea tumorilor Siewert III(tumori localizate în primii 5 cm de stomaccu invazia joncţiunii gastro-esofagiene şi aesofagului proximal). Aşa cum a fostmenţionat această nouă clasificare a fostreevaluată utilizând datele de supravieţuirela pacienţii la care nu a fost efectuat untratament neoadjuvant, utilitatea acesteiclasificări la pacienţii care au efectuattratament multimodal este limitată şi estesupusă verificării periodice [10,11]. O altămodificare majoră a clasificării din 2010este legată de definirea adenopatiei locoregionale.Sunt considerate grupeganglionare regionale pentru esofagultoracic: ganglionii periesofagieni superiorisituaţi cranial de vena azygos, subcarinali şiperiesofagieni inferiori situaţi inferior decrosa venei azygos; pentru esofagulabdominal: ganglionii esofagieni inferiori,diafragmatici, pericardiali, gastrici stângi şiceliaci. Invazia altor grupe ganglionare esteconsiderată ca metastază la distanţă(ganglionii cervicali sau celiaci pentrutumorile intratoracice). În noua clasificare seconsideră ca factor de prognosticindependent numărul ganglionilor pozitivi.Examenul computer tomografic (CT)toraco-abdominal realizează evaluareatumorii primare din punct de vedere alinvazivităţii locale şi al diseminăriilimfatice, şi a diseminării metastatice. Cutoate acestea examenul CT are valoarelimitată pentru stadializarea loco-regională,prin incapacitatea de a prezice cu acurateţeinvazia transmurală şi statusul tumoral aladenopatiilor [12]. CT are o sensibilitate de50% şi o specificitate de 83% pentrudetectarea metastazelor ganglionareregionale. Pentru metastazele ganglionareabdominale sensibiliatea şi specificitatea CTeste de 42%, respectiv 93%, iar pentrumetastazele la distanţă de 52%, respectiv91% [12].Alt dezavantaj al examenului CT estecapacitatea limitată de a detecta metastazelede mici dimensiuni (sub 1 cm), lucru careeste evaluat cu acurateţe mai mare de cătretomografia cu emisie de pozitroni (positronemission tomography – PET) [12].Explorarea prin rezonanţă magneticănucleară (RMN) nu aduce informaţiisuplimentare faţă de examenul CT [13].Dezavantajele utilizării RMN ar fi costulcrescut şi artefactele de mişcare datoraterespiraţiei şi contractilităţii cardiace.Specificitatea şi sensibiliatea RMN pentruprofunzimea invaziei tumorale este de 40%,respectiv 63%, iar pentru detectareametastazelor ganglionare de 68%, respectiv62% [13].
Page 3 and 4: iJurnalul de Chirurgie (Iaşi), 201
Page 5: Jurnalul de chirurgie (Iaşi) april
Page 10 and 11: 108 Mihai C. et al.Jurnalul de Chir
Page 16 and 17: 114 Păunescu V.Jurnalul de Chirurg
Page 30 and 31: 128 Huţanu I. et al.Jurnalul de Ch
Page 42 and 43: 140 Filip B. et al.Jurnalul de Chir
Page 52 and 53: 150 Sahu SK. et al.Jurnalul de Chir
Page 60 and 61: 158 Mocanu MA. et al.Jurnalul de Ch
Page 62 and 63: 160 Mocanu MA. et al.Jurnalul de Ch
Page 64 and 65: 162 Constantin C. et al.Jurnalul de
Page 70 and 71: 168 Timişescu L. et al.Jurnalul de
Page 76 and 77: 174 Lucaciu OR. et al.Jurnalul de C
Page 82 and 83: 180 Motaş C. et al.Jurnalul de Chi
Page 88 and 89: 186 Kumar S. et al.Jurnalul de Chir
Page 90 and 91:
188 Kumar S. et al.Jurnalul de Chir
Page 92 and 93:
190 Aniţei MG. et al.Jurnalul de C
Page 94 and 95:
192 Aniţei MG. et al.Jurnalul de C
Page 96 and 97:
194 Moldovanu R.Jurnalul de Chirurg
Page 98 and 99:
196 Moldovanu R.Jurnalul de Chirurg
Page 100 and 101:
198Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2
Page 102 and 103:
Page 104 and 105:
Page 106:
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013
show all

PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?