PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

More documents

Recommendations

Info

118 Păunescu V.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 23) caracteristicile pancreatitei acute să fiegăsite la tomografia computerizată(Contrast Enhanced ComputerTomography, CECT) şi mai puţin laimaginile de rezonanţă magnetică(MRI) sau la ecografia abdominală.De precizat că dacă diagnosticul estestabilit pe durerea abdominală şi creştereaactivităţii serice a amilazei sau lipazei,diagnosticul bazat pe CECT nu este necesarîn camera de gardă sau la internare.Debutul pancreatitei acute esteconsiderat timpul când a început durereaabdominală şi nu timpul când a fost internatîn spital, dar trebuie înregistrată aceastăperioadă de timp ca şi datele dintre internareşi externare şi transferul în alt serviciu sau înalt spital.În definirea tipurilor de pancreatităacută se recunosc două tipuri:1) pancreatita edematoasă interstiţială şi2) pancreatita necrotică.Pancreatita edematoasă interstiţialăeste difuză, rar localizată, cu pancreasulmărit datorită edemului. La CECT,parenchimul pancreatic apare omogen mărit,de obicei cu inflamaţia grăsimiiperipancreatice. Pot fi identificate colecţiilichide pancreatice şi peripancreatice.Simptomele clinice ale pancreatiteiedematoase interstiţiale se remit în modobişnuit, în prima săptămână.Pancreatita necrotică poate interesaparenchimul pancreatic, ţesutul peripancreaticsau pe ambele şi se dezvoltă laaproximativ 5-10% dintre pacienţi. LaCECT, în primele zile ale bolii, zonele denecroză sunt atenuate şi se pot observa zonemai puţin demarcate sau confluente. În unelecazuri, în prezenţa edemului interstiţial,poate exista necroza ţesutului peripancreatic,crescând morbiditatea. Evoluţia necrozeipancreatice şi peripancreatice poate rămânesolidă sau se lichefiază, rămâne sterilă sau seinfectează, persistă sau dispare.Pancreatita necrotică poate fi sterilăsau infectată, fără corelaţie între extensianecrozei şi riscul infecţiei sau duratasimptomelor.Infecţia necrozei este rară în primasăptămână de evoluţie a bolii. Infecţia poatefi suspectată prin prezenţa la CECT agazelor în pancreas sau peripancreatic şiconfirmată prin puncţia ghidată cu ajutorulCECT, cu ac fin (Fine-Needle Aspiration,FNA), prin identificarea bacteriilor sauciupercilor. Când apare puroiul, supuraţiacreşte în acelaşi timp cu lichefierea.Deoarece termenul de „abces pancreatic” dinClasificarea Atlanta a creat confuzii, nu amai fost acceptat în noua clasificare.Complicaţiile pancreatitei acute sereferă la insuficienţa organelor, lacomplicaţiile locale şi la complicaţiilesistemice.În noua clasificare, insuficienţa sereferă la trei organe: respirator,cardiovascular şi renal, care suntdefinite prin scorul Marshall modificat(Tabelul II) [58].Insuficienţa organelor este definităprintr-un scor 2 sau mai mare pentru celpuţin unul dintre cele trei aparate (respirator,renal sau cardiovascular). Pentru pacientuldin unitatea de terapie intensivă la care sefolosesc substanţe inotrope sau pentrususţinerea funcţiei respiratorii se foloseştescorul SOFA (Tabelul III) [60].Complicaţiile locale pot fi prezente sauabsente. Se descriu următoarele complicaţii:1) colecţii lichidiene peripancreaticeacute;2) pseudochistul pancreatic;3) colecţii necrotizante;4) necroză cu perete format.Alte complicaţii locale ce pot fiîntâlnite: disfuncţia evacuării gastrice,tromboza venei splenice şi a venei porte,necroza colonului. Complicaţiile locale potfi suspectate când persistă sau reaparedurerea abdominală, secundar creşteriiactivităţii enzimatice pancreatice serice,creşterii disfuncţiei organelor sau/şidezvoltării semnelor clinice ale sepsisului,ca febra şi leucocitoza.Colecţiile pancreatice şi peripancreaticese descriu după localizare:pancreatice, peripancreatice şi/sau după tipul
Pancreatita acută – clasificarea Atlanta revizuită 119Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 2conţinutului (lichid, solid, gaz) şi grosimeaperetelui (subţire, gros).Complicaţiile locale nu definescseveritatea pancreatitei.Complicaţiile sistemice suntconsiderate exacerbările comorbidităţiipreexistente, cum ar fi: bolile arterelorcoronare, bolile pulmonare cronice,acutizarea pancreatitei. În clasificarearevizuită se face distincţie între persistenţainsuficienţei organelor, care defineştepancreatita acută severă şi alte complicaţiisistemice reprezentate de exacerbareacomorbidităţii preexistente.Tabelul II Scorul Marshall modificat pentru insuficienţa multiplă de organ (Multiple Organ Failure, MOF) [58]AparatulScor*0 1 2 3 4Respirator (PaO2/FiO2)** > 400 301 - 400 201 - 300 101 - 200 ≤ 101Renal*** Creatinină serică (μmol/L) ≤ 134 134 - 189 170 - 310 311 - 439 > 439Creatinină serică (mg/dL) < 1,4 1,4 - 1,8 1,9 - 3,6 3,6 - 4,9 > 4,9Cardiovascular (TAS, mmHg)**** > 90< 90Răspunde lalichide< 90Nu răspundela lichide< 90Ph < 7,3< 90Ph < 7,2* scor ≥ 2, defineşte prezenţa insuficienţei multiple de organe** la pacientul neventilat FiO2 poate fi estimat astfel:suplimentare respiratorie cu aer – FiO2: 21%; suplimentare cu oxigen 2 L/min – FiO2: 25%; suplimentare cu oxigen 4 L/min – FiO2: 30%;suplimentare cu oxigen 6-8 L/min – FiO2: 40%; suplimentare cu oxigen 9-10 L/min – FiO2: 50%.*** la pacientul cu insuficienţă renală preexistentă, orice deteriorare se corectează la valoarea creatininemiei ≥ 134 μmol/L sau ≥ 1,4 mg/dL;**** fără suport inotrop; TAS: tensiunea arterial sistolicăTabelul III Scorul SOFA (SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) [60]Scor* SOFA 0 1 2 3 4Aparat respiratorPaO 2 / FiO 2CoagulareTrombocite (10 3 /mm 3 )Funcţie hepaticăBilirubina ( mol/L)Aparat cardiovascularHipotensiuneSistem nervos centralGlasgow Coma ScaleFuncţie renalăCreatinina ( mol/L)sau Diureza(mL/zi)> 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200** ≤ 100**> 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20< 20 20 - 32 33 - 101 102 - 204 > 204absence< 70 mmHg***Dopa ≤sau DobutrexDopa > 5sau Adren ≤ 0,1sau Noradr ≤ 0,1Dopa > 15sau Adren > 0,1sau Noradr > 0,115 13 - 14 10 - 12 6 - 9 < 6< 110 110 - 170 171 - 299300 – 440sau diureza < 500> 440sau diureza < 200* scorul SOFA se calculează prin suma scorurilor fiecărui organ ; un scor mai mic ca 9 estimează o mortalitate de 33% în timp de un scor depeste 11 estimează o mortalitate de 95% ;** ventilaţie mecanică ;*** tensiune arterială medie ;Dopa : Dopamina, μg/kg/min ; Adren : Adrenalină, μg/kg/min ; Noradr : Noradrenalină, μg/kg/minEvoluţia pancreatitei acute cunoaştedouă faze, care prezintă două vârfuri alemortalităţii: precoce şi tardivă.Faza precoce, obişnuit până la sfârşitulprimei săptămâni, este urmată de fazasecundară, tardivă, după o săptămână până lao lună, pancreatita acută fiind o boală cuevoluţie dinamică.Faza precoce rezultă din răspunsul laleziunea pancreatică locală. Faza precoceocupă obişnuit prima săptămână, dar sepoate extinde şi în a doua săptămână.
Page 3 and 4: iJurnalul de Chirurgie (Iaşi), 201
Page 5: Jurnalul de chirurgie (Iaşi) april
Page 10 and 11: 108 Mihai C. et al.Jurnalul de Chir
Page 16 and 17: 114 Păunescu V.Jurnalul de Chirurg
Page 30 and 31: 128 Huţanu I. et al.Jurnalul de Ch
Page 40 and 41: 138 Filip B. et al.Jurnalul de Chir
Page 52 and 53: 150 Sahu SK. et al.Jurnalul de Chir
Page 60 and 61: 158 Mocanu MA. et al.Jurnalul de Ch
Page 62 and 63: 160 Mocanu MA. et al.Jurnalul de Ch
Page 64 and 65: 162 Constantin C. et al.Jurnalul de
Page 70 and 71:
168 Timişescu L. et al.Jurnalul de
Page 72 and 73:
Page 74 and 75:
Page 76 and 77:
174 Lucaciu OR. et al.Jurnalul de C
Page 78 and 79:
Page 80 and 81:
Page 82 and 83:
180 Motaş C. et al.Jurnalul de Chi
Page 84 and 85:
Page 86 and 87:
Page 88 and 89:
186 Kumar S. et al.Jurnalul de Chir
Page 90 and 91:
188 Kumar S. et al.Jurnalul de Chir
Page 92 and 93:
190 Aniţei MG. et al.Jurnalul de C
Page 94 and 95:
192 Aniţei MG. et al.Jurnalul de C
Page 96 and 97:
194 Moldovanu R.Jurnalul de Chirurg
Page 98 and 99:
196 Moldovanu R.Jurnalul de Chirurg
Page 100 and 101:
198Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2
Page 102 and 103:
Page 104 and 105:
Page 106:
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013
show all

PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?