PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

TEP în hernia inghinală multiplă 169Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 2„scăpând” examinatorului, fie când herniadeşi este simptomatică, are dimensiuni preamici pentru a putea fi evidenţiată clinic.Missed hernia syndrome este definitprin tratarea unui defect herniar izolat şilipsa tratării unei hernii inghinale ipsilateralecoexistente datorită evaluării incomplete aregiunii inghinofemurale [6]. O hernienediagnosticată clinic, sau trecută cu vedereala intervenţia chirurgicală anterioară, poate firesponsabilă pentru simptomatologiapersistentă [3].Cele mai multe dintre aceste herniiratate la examenul clinic sau la intervenţiachirurgicală sunt hernii femurale sauobturatorii [2].Unul dintre motivele eşeculuidiagnostic este raritatea lor. În timp cehernia femurală reprezintă 2-8% din totalulherniilor inghinale [7], hernia obturatoriereprezintă mai puţin de 1% din totalulherniilor [8]. Uşurinţa stabiliriidiagnosticului clinic a herniei inghinale facesă scape diagnosticului, o hernie femuralăconcomitentă.Hernia femurală prezintă dificultăţi îndiagnostic mai mari decât alte herniiabdominale externe [9]. Aceasta este oafecţiune mai frecventă la femei. La bărbaţi,herniile femurale sunt rare şi, în mai mult dejumătate din cazuri, sunt asociate cu o hernieinghinală [10].Diagnosticul de hernie inghinală poatefi stabilit prin examenul clinic cu osensibilitate de 74,5-92% şi specificitate de93% [11-13]. Doar cazurile cu herniineevidente clinic/tumefacţii abdominaleîndoielnice necesită investigaţii suplimentarede diagnostic [13-15].În dubiile de diagnostic investigaţiainiţială de elecţie este ecografia parietală.Într-o analiză sistematică de evaluare aherniiilor oculte, ultrasonografia şiherniografia (peritoneografia) au fost cel maides utilizate [14]. Necesitatea de adiagnostica şi rezolva cât mai rapidsimptomatologia algică la sportivii deperformanţă a făcut să se dezvolteinvestigaţiile pentru diagnosticarea herniiloroculte. Cu ajutorul herniografiei, au fostdiagnosticate hernii oculte în 25% dincazuri, la sportivii care prezentau dureriinghinale de lungă durată fără a putea fidefinite anterior [16]. Computer tomografiapoate detecta majoritatea herniilor inghinalecare necesită intervenţie chirurgicală.Rezonanţa magnetică nucleară (IRM) aresensibilitate şi specificitate de peste 94% îndiagnosticul herniilor inghinale şi deasemenea poate diagnostica alte afecţiuniasociate [13]. Costul şi lipsa dedisponibilitate poate limita posibilitateapractică a IRM.Deşi herniografia poate fi mai exactă,este invazivă şi este rareori necesară, avândla dispoziţie alte investigaţii noninvazive[17,18]. În cazul în care imagistica nureuşeşte să identifice o hernie suspectată,laparoscopia diagnostică poate fi folosităpentru a evidenţia sau exclude definitiv ohernie [5]. Intervenţia chirurgicală pe calelaparoscopică oferă oportunitatea de aexamina toate orificiile herniare inghinale şide a identifica defectele parietale „pierdute”la examenul clinic sau intervenţiilechirurgicale anterioare [1,4,19].La o proporţie semnificativă depacienţi operaţi pe cale laparoscopică, s-apus în evidenţă o hernie femurală asociatăherniei inghinale, literatura de specialitateraportând o incidenţă de 6-33% [20-22].Aceste hernii concomitente sunt uşor tratateîn aceeaşi şedinţă operatorie laparoscopică.Ekberg et al., într-un studiu pe 314 pacienţicu hernii inghinale, a arătat că 71 pacienţi(23%) au avut hernii multiple [3].O situaţie clinică aparte este herniafemurală, după cura chirurgicală a hernieiinghinale. Cauza este fie o hernie ignorată,fie o hernie secundară herniorafiei inghinale.Herniile ignorate apar după intervenţiichirurgicale pe cale anterioară dacă regiuneafemurală nu este explorată [23]. Într-unstudiu pe 34.849 cazuri de hernie inghinalăoperată, Mikkelsen et al. [24] constată oincidenţă de 15 ori mai mare a hernieifemurale după herniorafia inghinală (cu/fărăproteză), comparativ cu incidenţa spontană.Aceste recidive femurale au apărut maidevreme decât recidivele inghinale, sugerând