PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

142 Filip B. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 2chimioterapic pentru leziunile local avansate(T 3 , T 1-2 N+) [24,29].Pentru tumorile in situ se practicămucosectomia endoscopică cu controlulhistopatologic atent al marginilor de rezecţie[24,29].Tehnicile chirurgicale utilizate diferăîn funcţie de sediul anatomic al leziunii,statusul general al pacientului, tipul delimfadenectomie ales şi de experienţaechipei chirurgicale. Vom descrie pe scurttehnicile chirurgicale cel mai frecventutilizate în tratamentul cancerului esofagianşi de joncţiune gastroesofagiană fără a intraîn detalii de tehnică chirurgicală.Pacienţii cu adenocarcinom sau cancerscuamocelular localizat la nivelul esofaguluitoracic mediu sau inferior beneficiază deesofagectomie totală în principal datorităriscului de leziuni sincrone mucoase sau„skip-lesions” submocoase [30]. Dacă esteefectuată o esofagectomie „subtotală” esteobligatorie evaluarea extemporanee amarginilor de rezecţie.Esofagectomia transhiatală, Ivor-Lewis (transtoracică) sau triplul abord(McKeown) sunt cele mai utilizate tehnici înAmerica de Nord şi Europa, pe cândesofagectomia cu triplu chiuraj ganglionareste preferată în ţările asiatice [31].Grefonul esofagian cel mai utilizat estereprezentat de stomac, dar poate fi folositcolonul sau jejunul [32,33]. Utilizareaacestor două din urmă impun efectuarea adouă anastomoze suplimentare [34].Esogafectomia transhiatală poate fiutilizată pentru toate localizările neoplaziceprintr-o laparotomie mediană şi o inciziecervicală, cu disecţie boantă esofagiană şicrearea unei anastomoze cervicale [35].Dezavantajul major este reprezentat deincapacitatea efectuării unui chiuraj ganglionarmediastinal. Cea mai largă serie de pacienţi lacare s-a practicat această tehnică raportează omortalitate de 4% şi fistule cervicale de 13%[36]. Alte complicaţii descrise sunt paraliziarecurenţială, chylotoraxul, leziunile traheale[36].Esofagectomia Ivor-Lewis poate fiutilizată în tratamentul CE de treimeinferioară şi combină o laparotomie medianăcu o toracotomie dreaptă (Fig. 3) şianastomoză intratoracică eso-gastrică, ceeace permite o limfadenectomie directă toracoabdominală.Dezavantajele acestei tehnicisunt capacitatea limitată de a oferi unclearance esofagian în limite de siguranţăoncologică, localizarea toracică aanastomozei şi riscul crescut de reflux biliar[37]. Apariţia unei fistule la nivel toracicduce la un risc crescut de morbiditate şimortalitate [38].Studiile prospective [39,40] precum şirezultatul unei meta-analize [41]demonstrează supravieţuire similarăcomparativ cu tehnicile transhiatale.Fig. 3 Disecţia esofagului prin toracotomie dreaptăO modificare a tehnicii Ivor-Lewis ceinclude o incizie toraco-abdominală stângăcu rezecţie esofagogastrică parţială şianastomoză esogastrică intratoracică subarcul aortic [42] poate fi utilizată caalternativă pentru tumorile de joncţiune esogastrică.Esofagectomia prin triplu abord, ca şicombinaţie a celor două tehnici descrise maisus, permite o esofagectomie totală prinabord toracic, abdominal cu anastomozăcervicală [43,44].Acest tip de abord permite efectuareaunei limfadenectomii complete abdominaleşi toracice.