PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

More documents

Recommendations

Info

168 Timişescu L. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 2formaţiune pseudotumorală, cu impulsiune şiexpansiune la tuse, reductibilă la taxis, iar înregiunea inghinală stângă o formaţiunepseudotumorală cu aceleaşi caracteristici.Diagnosticul clinic a fost de hernie inghinalădreaptă recidivată şi hernie inghinală oblicăexternă stângă.Investigaţiile paraclinice nu auevidenţiat alte modificări patologice.S-a intervenit chirurgical, subanestezie generală cu intubaţie orotraheală,prin abord laparoscopic extraperitoneal (TEP- total extraperitoneal).S-a disecat spaţiul properitoneal cutrocarul cu balonaş, care a fost ulteriorînlocuit cu altul de 12 mm cu sistem deetanşeizare şi s-a insuflat CO 2 la presiune de10-12 mm Hg.Dispoziţia celor 3 trocare de lucru de 5mm a fost astfel: unul la câţiva cmsubombilical şi două deasupra spinelor iliaceanterosuperioare, la 3-4 cm superior şi 1-2cm medial de acestea. S-a identificat, disecatşi redus un sac de hernie oblică externă pepartea stângă (Fig. 1) iar pe partea dreaptăun sac de hernie directă. Surprizaintraoperatorie a fost că sub tractul ileopubicdrept s-a identificat, disecat şi redus un sacde hernie femurală neidentificată laexamenul clinic (Fig. 2). S-au rulat şiintrodus prin trocarul optic 2 proteze depolipropilen monofilament, cu dimensiuni de12 x 15 cm.Protezele au fost simple, fără fantă şinu au necesitat fixare, ele urmând să fiemenţinute în poziţie de către presiuneaintraperitoneală. Protezele au fost plasateastfel încât să acopere întreaga zonăslabă inghinofemurală (Fruchaud) pentru apreveni formarea altor hernii [4] (Fig. 3).Exsuflarea gazului s-a făcut progresiv,sub control vizual, asigurându-ne căprotezele au rămas corect poziţionate peperetele muscular.Evoluţia postoperatorie a fostfavorabilă, pacientul fiind externat în a treiazi postoperator.Controalele periodice nu au semnalatmorbiditate postoperatorie sau recidivaherniei la 6 luni, 1 an sau 2 ani postoperator.Fig. 1 Sacul de hernie oblică externă stângăFig. 2 Defectele parietale pe partea dreaptăFig. 3 Aspect final după plasarea celor două protezede polipropilenDISCUŢIIHernia ocultă este definită ca o herniecare nu a fost identificată la examenul clinic[3]. Acest lucru se poate întâmpla fie încontextul coexistenţei a două defecteherniare din care unul este evident, celălalt
TEP în hernia inghinală multiplă 169Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 2„scăpând” examinatorului, fie când herniadeşi este simptomatică, are dimensiuni preamici pentru a putea fi evidenţiată clinic.Missed hernia syndrome este definitprin tratarea unui defect herniar izolat şilipsa tratării unei hernii inghinale ipsilateralecoexistente datorită evaluării incomplete aregiunii inghinofemurale [6]. O hernienediagnosticată clinic, sau trecută cu vedereala intervenţia chirurgicală anterioară, poate firesponsabilă pentru simptomatologiapersistentă [3].Cele mai multe dintre aceste herniiratate la examenul clinic sau la intervenţiachirurgicală sunt hernii femurale sauobturatorii [2].Unul dintre motivele eşeculuidiagnostic este raritatea lor. În timp cehernia femurală reprezintă 2-8% din totalulherniilor inghinale [7], hernia obturatoriereprezintă mai puţin de 1% din totalulherniilor [8]. Uşurinţa stabiliriidiagnosticului clinic a herniei inghinale facesă scape diagnosticului, o hernie femuralăconcomitentă.Hernia femurală prezintă dificultăţi îndiagnostic mai mari decât alte herniiabdominale externe [9]. Aceasta este oafecţiune mai frecventă la femei. La bărbaţi,herniile femurale sunt rare şi, în mai mult dejumătate din cazuri, sunt asociate cu o hernieinghinală [10].Diagnosticul de hernie inghinală poatefi stabilit prin examenul clinic cu osensibilitate de 74,5-92% şi specificitate de93% [11-13]. Doar cazurile cu herniineevidente clinic/tumefacţii abdominaleîndoielnice necesită investigaţii suplimentarede diagnostic [13-15].În dubiile de diagnostic investigaţiainiţială de elecţie este ecografia parietală.Într-o analiză sistematică de evaluare aherniiilor oculte, ultrasonografia şiherniografia (peritoneografia) au fost cel maides utilizate [14]. Necesitatea de adiagnostica şi rezolva cât mai rapidsimptomatologia algică la sportivii deperformanţă a făcut să se dezvolteinvestigaţiile pentru diagnosticarea herniiloroculte. Cu ajutorul herniografiei, au fostdiagnosticate hernii oculte în 25% dincazuri, la sportivii care prezentau dureriinghinale de lungă durată fără a putea fidefinite anterior [16]. Computer tomografiapoate detecta majoritatea herniilor inghinalecare necesită intervenţie chirurgicală.Rezonanţa magnetică nucleară (IRM) aresensibilitate şi specificitate de peste 94% îndiagnosticul herniilor inghinale şi deasemenea poate diagnostica alte afecţiuniasociate [13]. Costul şi lipsa dedisponibilitate poate limita posibilitateapractică a IRM.Deşi herniografia poate fi mai exactă,este invazivă şi este rareori necesară, avândla dispoziţie alte investigaţii noninvazive[17,18]. În cazul în care imagistica nureuşeşte să identifice o hernie suspectată,laparoscopia diagnostică poate fi folosităpentru a evidenţia sau exclude definitiv ohernie [5]. Intervenţia chirurgicală pe calelaparoscopică oferă oportunitatea de aexamina toate orificiile herniare inghinale şide a identifica defectele parietale „pierdute”la examenul clinic sau intervenţiilechirurgicale anterioare [1,4,19].La o proporţie semnificativă depacienţi operaţi pe cale laparoscopică, s-apus în evidenţă o hernie femurală asociatăherniei inghinale, literatura de specialitateraportând o incidenţă de 6-33% [20-22].Aceste hernii concomitente sunt uşor tratateîn aceeaşi şedinţă operatorie laparoscopică.Ekberg et al., într-un studiu pe 314 pacienţicu hernii inghinale, a arătat că 71 pacienţi(23%) au avut hernii multiple [3].O situaţie clinică aparte este herniafemurală, după cura chirurgicală a hernieiinghinale. Cauza este fie o hernie ignorată,fie o hernie secundară herniorafiei inghinale.Herniile ignorate apar după intervenţiichirurgicale pe cale anterioară dacă regiuneafemurală nu este explorată [23]. Într-unstudiu pe 34.849 cazuri de hernie inghinalăoperată, Mikkelsen et al. [24] constată oincidenţă de 15 ori mai mare a hernieifemurale după herniorafia inghinală (cu/fărăproteză), comparativ cu incidenţa spontană.Aceste recidive femurale au apărut maidevreme decât recidivele inghinale, sugerând
Page 3 and 4:
iJurnalul de Chirurgie (Iaşi), 201
Page 5:
Jurnalul de chirurgie (Iaşi) april
Page 10 and 11:
108 Mihai C. et al.Jurnalul de Chir
Page 12 and 13:
Page 14 and 15:
Page 16 and 17:
114 Păunescu V.Jurnalul de Chirurg
Page 18 and 19:
116 Păunescu V.Jurnalul de Chirurg
Page 20 and 21: 118 Păunescu V.Jurnalul de Chirurg
Page 30 and 31: 128 Huţanu I. et al.Jurnalul de Ch
Page 40 and 41: 138 Filip B. et al.Jurnalul de Chir
Page 52 and 53: 150 Sahu SK. et al.Jurnalul de Chir
Page 60 and 61: 158 Mocanu MA. et al.Jurnalul de Ch
Page 62 and 63: 160 Mocanu MA. et al.Jurnalul de Ch
Page 64 and 65: 162 Constantin C. et al.Jurnalul de
Page 72 and 73: 170 Timişescu L. et al.Jurnalul de
Page 74 and 75: 172 Timişescu L. et al.Jurnalul de
Page 76 and 77: 174 Lucaciu OR. et al.Jurnalul de C
Page 82 and 83: 180 Motaş C. et al.Jurnalul de Chi
Page 88 and 89: 186 Kumar S. et al.Jurnalul de Chir
Page 90 and 91: 188 Kumar S. et al.Jurnalul de Chir
Page 92 and 93: 190 Aniţei MG. et al.Jurnalul de C
Page 94 and 95: 192 Aniţei MG. et al.Jurnalul de C
Page 96 and 97: 194 Moldovanu R.Jurnalul de Chirurg
Page 98 and 99: 196 Moldovanu R.Jurnalul de Chirurg
Page 100 and 101: 198Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2
Page 106: Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013
show all

PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?