PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

144 Filip B. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 2RADIOTERAPIA ŞI CHIMIOTERAPIATratamentul definitiv radiochimoterapiceste adresat cancerelor nonoperabilesau non-rezecabile nemetastatice.În cazul asocierii radio-chimioterapice dozatotală a radioterapiei este recomandată a fide 50 Gy, o doză mai mare nu amelioreazăsupravieţuirea [52]. Radioterapia exclusivăpoate fi luată în considerare la pacienţii lacare există contraindicaţii clare pentrutratamentul chimioterapic [24]. Tratamentulbrahiterapic se poate utiliza ca şi modalitatede dezobstrucţie esofagiană pentrutratamentul paliativ al disfagiei [24].Asocierea radiochimioterapiei şichirurgiei face parte din tratamentulmultimodal al cancerului esofagian şi esteadresată tumorilor local avansate cu invazieganglionară în momentul diagnosticuluipentru ca s-a observat că prin aplicareaacestui protocol de neoadjuvanţă suntobţinute cele mai bune rezultate la distanţă[53,54].Conceptul de salvage surgery esteaplicat în cazurile absenţei răspunsului latratamentul neoadjuvant radio/chimioterapic.Până în prezent nu sunt studii randomizatecare să valideze beneficiile acestui conceptîn cancerul esofagian. Un studiu ademonstrat o supravieţuire de 32% la 3 anila cei care nu au avut un răspuns latratamentul neoadjuvant şi care aubeneficiat de rezecţii R 0 , ajungând la 50% lacei care au răspuns la tratament [55]. Într-oserie de 98 de tumori subcarinale care nu aurăspuns la neoadjuvanţă, o rezecţie R 0 a fostrealizată la 62% cu o supravieţuire medianăde 18,4 luni [56]. Acest concept de salvagesurgery trebuie aplicat cu discernământ dupăevaluarea în echipă multidisciplinară afiecărui caz.Chimioterapia paliativă în cancerelemetastatice ce include Cisplatin şi 5-Fluorouracil nu a demonstrat a avea efectede prelungire a supravieţuirii comparativ cutratamentul simptomatic. Această asocierepoate duce la obţinerea în 30-40% din cazuria unui răspuns obiectiv cu o durată medianăde supravieţuire de 8-12 luni. Asocierea deIrinotecan-Cisplatin, Gemcitabină-Cisplatin,Vinorlebină-Cisplatin sau Paclitaxel-Cisplatin poate obţine un răspuns între 30-60% [57-59].Chimioterapia neoadjuvantă ademonstrat beneficii de supravieţuire (3.5luni de supravieţuire mediană şi un plus de9% de supravieţuire la 2 ani) prin precedareatratamentului chirurgical cu 2 cure deCisplatin şi 5-Fluorouracil [60]. Acesttratament nu a crescut mortalitateapostoperatorie şi a devenit tratamentul dereferinţă pentru adenocarcinomele dejoncţiune gastro-esofagiană şi ca alternativăpentru tumorile scuamocelulare [60].Tratamentele endoscopice cu vizăcurativă se adresează tumorilor superficialem 1 sau m 2 diagnosticate ecoendoscopic.Mucosectomia endoscopică este tratamentulrecomandat, avantajul major faţă de altemetode de distrucţie locală (laser,fototerapie, brahiterapie) fiind posibilitateaefectuării examenului histopatologic [24].Tehnicile endoscopice cu viză paliativăinclud: dilataţii esofagiene, endoprotezarea,citoreducţia tumorală, scopul principal fiindameliorarea disfagiei [24].INDICAŢII TERAPEUTICE1) cancerele superficiale (T is , T 1-m1 sauT 1-m2 ) - tratament endoscopic de primăintenţie, ca şi alternativă se poate alegeîntre esofagectomie, radiochimioterapie,radioterapie, fototerapiedinamică, distrucţie cu laser [24];2) cancere invazive operabile:a) T 1-2 N 0 : tratamentul de referinţă esteesofagectomia, ca şi alternativă seradiochimioterapia exclusivă(cancer epidermoid cervical)[24,61,62];b) T 1 N 1 , T 2 N 1 , T 3 N 0 : se recomandătratament neoadjuvant radiochimioterapicurmat de reevaluareîn vederea esofagectomiei [24,62].Tratamentul radio-chimioterapicdefinitiv este folosit la pacienţii ceau contra indicaţii generale deintervenţie chirurgicală sau dezvoltăboală metastatică în cursultratamentului neoadjuvant.