PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

120 Păunescu V.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 2Cascada citokinelor, activată de inflamaţiapancreatică, se manifestă clinic sub formasindromului răspunsului inflamator sistemic(Systemic Inflammatory ResponseSyndrome, SIRS). SIRS este definit prinprezenţa a două sau mai multe dinurmătoarele criterii:1) frecvenţa cardiacă mai mare de 90 debătăi pe minut;2) temperatura corpului sub 36ºC saupeste 38ºC;3) numărul celulelor albe sanguine sub4000/mm 3 sau peste 12000/mm 3 ;4) frecvenţa respiraţiei peste 20/min sauPCO 2 sub 32 mmHg.Persistenţa SIRS creşte risculdezvoltării insuficienţei organelor. Factoruldeterminant al severităţii pancreatitei acuteîn faza precoce este reprezentat de prezenţaşi durata insuficienţei organelor. Insuficienţaorganelor poate fi „tranzitorie”, dacă serezolvă în 48 de ore, sau poate fi„persistentă”, dacă insuficienţa organelorpersistă peste 48 de ore. Dacă insuficienţainteresează mai mult de un organ, senumeşte insuficienţă multiplă a organelor(Multiple Organ Failure, MOF). În fazaprecoce pot fi identificate complicaţii locale,dar ele nu determină severitatea şi potdetermina extensia necrozei. Modificărilemorfologice nu sunt proporţionale cuseveritatea insuficienţei organelor. În fazaprecoce, pancreatita acută severă saumoderată depinde de prezenţa şi duratainsuficienţei de organe.Faza tardivă se caracterizează prinpersistenţa semnelor inflamaţiei sistemicesau prin prezenţa complicaţiilor locale şidefineşte faza tardivă în pancreatita acutăseveră moderat sau severă. În faza tardivă,complicaţiile locale evoluează şi auimplicaţii în tratament. Persistenţainsuficienţei organelor determină severitateapancreatitei acute în faza tardivă. PrezenţaSIRS din faza precoce poate fi urmată derăspunsul antiinflamator (CompensatoryAnti-inflammatory Response Syndrome,CARS), care contribuie la creşterea risculuiinfecţiei. Severitatea pancreatitei acutetrebuie identificată la internare, deoarecepancreatita acută severă necesită tratamentprecoce agresiv, şi posibilitatea internării înservicii de specialitate.În pancreatita acută sunt identificatetrei grade de severitate: uşoară, moderată şiseveră. Terminologia include insuficienţaorganelor, care poate fi tranzitorie saupersistentă, şi complicaţiile locale şisistemice.Pancreatita acută uşoară secaracterizează prin absenţa insuficienţei deorgane şi absenţa complicaţiilor locale sau acomplicaţiilor sistemice. Din punct devedere morfologic reprezintă inflamaţiaacută a parenchimului pancreatic şi aţesuturilor peripancreatice, fără a recunoaşteexistenţa necrozei. Pancreatita edematoasăinterstiţială face ca parenchimul pancreaticsă apară mărit la CECT. Pacienţii cupancreatită acută uşoară sunt externaţi deobicei în faza precoce a bolii. În modobişnuit nu necesită investigaţii tomografice,iar mortalitatea este rară în această formă.Pancreatita acută severă moderat secaracterizează prin prezenţa tranzitorie ainsuficienţei organelor sau prin existenţacomplicaţiilor locale sau a complicaţiilorsistemice, dar, în absenţa persistenţeiinsuficienţei organelor. Această formă apancreatitei acute se rezolvă, în modobişnuit, fără intervenţie, sau evoluţia sepoate prelungi în prezenţa necrozei sterileextensive, dar fără insuficienţa organelor. Înpancreatita acută severă moderat,mortalitatea este moderată, dar mai micădecât în pancreatita acută severă.Pancreatita acută severă secaracterizează prin existenţa insuficienţeiorganelor. Insuficienţa organelor se poatedezvolta în faza precoce a pancreatitei acuteprin activarea citokinelor, din care rezultăSIRS. Când SIRS este prezent şi persistăcreşte riscul ca pancreatita să se compliceprin persistenţa insuficienţei organelor şiimpune ca pacientul să fie tratat ca avândpancreatită acută severă. Persistenţainsuficienţei unui organ sau a mai multororgane creşte riscul complicaţiilor locale.Persistenţa insuficienţelor organelor înprimele zile ale bolii creşte riscul deceselor,