PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

182 Motaş C. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 2Această formă particulară de miasteniesuccede mai des forme invazive aletimoamelor. Evoli şi colab. [10] constată că11 din cele 13 miastenii postoperatorii(84,61%) au fost precedate de rezecţia unortumori invazive [10]. De remarcat este faptulcă timoamele cu miastenie concomitentă aureprezentat 53,61% din leziunile invazive. Oremarcă similară este făcută şi Li şi colab.[14]: 8 din 15 cazuri de miasteniepostoperatorie (53,33%) au apărut dupărezecţia unor timoame în stadiul II şi III.Kondo numără 6 din 8 miasteniipostoperatorii ca fiind consecutive unortimoame în stadiile II-IV [3].Intervalul de timp scurs între apariţiamiasteniei şi momentul rezecţiei timomuluieste variabil (Tabelul I): de la perioadapostoperatorie imediată [13,14] până lacâteva luni sau câţiva ani [6,9,10]. Intervalulcel mai mare de timp în care au apărutfenomenele bolii autoimune este de 18 anide la rezecţia timomului. Sunt citate douăastfel de cazuri unul cu [15] şi altul fărărecidivă tumorală [7].Din punctul de vedere al latenţeifenomenelor autoimune, luând ca reper 6luni scurse de la intervenţie, Ito împartemiasteniile post-timectomie în miasteniiprecoce şi tardive [13].Similar celorlalte forme de miastenie(miastenia cu s-au fără timom), mecanismulapariţiei bolii la aceşti pacienţi nu estecunoscut. Kuwata identifică trei ipotezediferite: 1) recidiva sau metastazareatimomului, 2) exereza unor timoame cuforme infraclinice de miastenie şi 3)activarea postoperatorie a limfocitelorperiferice [16].Miastenia gravis a fost citată ca factorce a evidenţiat recurenţa sau metastazareaunor timoame non miastenice rezecate[9,13,17]. Ito şi colab. [13] remarcă faptul cămulte din miasteniile aşa zis tardive au fostlegate de recurenţa tumorală: 5 din 11miastenii tardive au avut recăderi tumoralefapt neîntâlnit la cele 7 miastenii precoce.Evoli, studiind 207 timoame cu miasteniegăseşte 13 cazuri de miastenii postoperatoriiapărute [10]. Dintre acestea doar 3 (23%) aufost asociate cu recurenţa tumorală [10].Valori similare (20%) sunt raportate şi înstudiul lui Nakajima şi colab. [9]. Niciexereza unei recurenţe a timomului nuexclude apariţia miasteniei postoperatorii.Astfel, Tseng prezintă un pacient care la 35de luni după rezecţia unui timom B1 şistadiul II Masaoka, este operat pentru ometastază pleurală dreaptă [18]. După alte30 de luni dezvoltă fenomenele miastenieigravis acesta fiind controlată prin tratamentcu cortizon şi anticolinesterazice [18].Ito şi colab. [13] consideră cămiasteniile dezvoltate în primele 6 luni suntexpresia unor forme infraclinice de boală,nedepistate la momentul rezecţiei tumorale.Din cele 15 miastenii prezentate de Li, 4 s-au manifestat imediat după terminareaintervenţiei chirurgicale, autorul atrăgândatenţia asupra rolului favorizant almedicaţiei curarizante folosite intraoperator[14]. Frecvenţa asocierii acestei evoluţiipostoperatorii imediate: 4 din cele 127 detimoame fără miastenie (3,14%), nu arevalori suficient de mari pentru a contraindicade principiu utilizarea curarizantelor întimpul rezecţiei timoamelor. Un alt factorincriminat în activarea acestor miasteniiinfraclinice ar fi aminogliocozidele folositedeseori în perioada postoperatorie [12].În sprijinul mecanismului extra timicde producţie a autoanticorpilor, majoritateaautorilor invocă două studii. A fostdemonstrat faptul că celulele T existente întimoame trec în sângele periferic, unde potpersista pentru mulţi ani [19]. Prinpersistenţa acestor celule s-ar crea condiţiilesecreţiei extra timice a autoanticorpilor.Acest mecanism este susţinut şi deevidenţierea eliberării de către timoame întorentul sangvin de „mature auto-antigenspecificT-cells” [20]. Triggerul declanşăriiacestor fenomene autoimune rămâne totuşinecunoscut.A fost observată o corespondenţă întrenivele crescute ale autoanticorpilorantireceptor de acetilcolină şi riscul apariţieimiasteniei postoperatorii. Sun şi colab. [12]remarcă faptul că 4 din cei 22 de pacienţicare au prezentat aceşti anticorpi