PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

118 Păunescu V.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 23) caracteristicile pancreatitei acute să fiegăsite la tomografia computerizată(Contrast Enhanced ComputerTomography, CECT) şi mai puţin laimaginile de rezonanţă magnetică(MRI) sau la ecografia abdominală.De precizat că dacă diagnosticul estestabilit pe durerea abdominală şi creştereaactivităţii serice a amilazei sau lipazei,diagnosticul bazat pe CECT nu este necesarîn camera de gardă sau la internare.Debutul pancreatitei acute esteconsiderat timpul când a început durereaabdominală şi nu timpul când a fost internatîn spital, dar trebuie înregistrată aceastăperioadă de timp ca şi datele dintre internareşi externare şi transferul în alt serviciu sau înalt spital.În definirea tipurilor de pancreatităacută se recunosc două tipuri:1) pancreatita edematoasă interstiţială şi2) pancreatita necrotică.Pancreatita edematoasă interstiţialăeste difuză, rar localizată, cu pancreasulmărit datorită edemului. La CECT,parenchimul pancreatic apare omogen mărit,de obicei cu inflamaţia grăsimiiperipancreatice. Pot fi identificate colecţiilichide pancreatice şi peripancreatice.Simptomele clinice ale pancreatiteiedematoase interstiţiale se remit în modobişnuit, în prima săptămână.Pancreatita necrotică poate interesaparenchimul pancreatic, ţesutul peripancreaticsau pe ambele şi se dezvoltă laaproximativ 5-10% dintre pacienţi. LaCECT, în primele zile ale bolii, zonele denecroză sunt atenuate şi se pot observa zonemai puţin demarcate sau confluente. În unelecazuri, în prezenţa edemului interstiţial,poate exista necroza ţesutului peripancreatic,crescând morbiditatea. Evoluţia necrozeipancreatice şi peripancreatice poate rămânesolidă sau se lichefiază, rămâne sterilă sau seinfectează, persistă sau dispare.Pancreatita necrotică poate fi sterilăsau infectată, fără corelaţie între extensianecrozei şi riscul infecţiei sau duratasimptomelor.Infecţia necrozei este rară în primasăptămână de evoluţie a bolii. Infecţia poatefi suspectată prin prezenţa la CECT agazelor în pancreas sau peripancreatic şiconfirmată prin puncţia ghidată cu ajutorulCECT, cu ac fin (Fine-Needle Aspiration,FNA), prin identificarea bacteriilor sauciupercilor. Când apare puroiul, supuraţiacreşte în acelaşi timp cu lichefierea.Deoarece termenul de „abces pancreatic” dinClasificarea Atlanta a creat confuzii, nu amai fost acceptat în noua clasificare.Complicaţiile pancreatitei acute sereferă la insuficienţa organelor, lacomplicaţiile locale şi la complicaţiilesistemice.În noua clasificare, insuficienţa sereferă la trei organe: respirator,cardiovascular şi renal, care suntdefinite prin scorul Marshall modificat(Tabelul II) [58].Insuficienţa organelor este definităprintr-un scor 2 sau mai mare pentru celpuţin unul dintre cele trei aparate (respirator,renal sau cardiovascular). Pentru pacientuldin unitatea de terapie intensivă la care sefolosesc substanţe inotrope sau pentrususţinerea funcţiei respiratorii se foloseştescorul SOFA (Tabelul III) [60].Complicaţiile locale pot fi prezente sauabsente. Se descriu următoarele complicaţii:1) colecţii lichidiene peripancreaticeacute;2) pseudochistul pancreatic;3) colecţii necrotizante;4) necroză cu perete format.Alte complicaţii locale ce pot fiîntâlnite: disfuncţia evacuării gastrice,tromboza venei splenice şi a venei porte,necroza colonului. Complicaţiile locale potfi suspectate când persistă sau reaparedurerea abdominală, secundar creşteriiactivităţii enzimatice pancreatice serice,creşterii disfuncţiei organelor sau/şidezvoltării semnelor clinice ale sepsisului,ca febra şi leucocitoza.Colecţiile pancreatice şi peripancreaticese descriu după localizare:pancreatice, peripancreatice şi/sau după tipul