PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

132 Huţanu I. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 2considerată o alternativă la tratamentulsistemic la pacienţii cu CP de origine CCR şia încurajat efectuarea de studii clinice înacest sens. De asemenea, ghidurileterapeutice franceze [16] începând din 2010recomandă procedura complexă ca terapieindividualizată la pacienţii atent selecţionaţicu CP de origine CCR.CP DESCOPERITĂ INCIDENTALNu există un consens asupra terapieioptime a CP de origine CCR la pacienţii lacare explorările iniţiale nu indicau prezenţaacesteia. Atunci când este descoperită întimpul intervenţiilor pentru CCRrecomandările [17] depind de aspectulintraoperator. Pentru tumorile neobstructive,cu carcinomatoză limitată cea mai bunăopţiune terapeutică ar fi limitareaintervenţiei la biopsiere, înregistrarealocalizării CP şi trimiterea pacientului pentruevaluarea de către o echipă multidisciplinarăcu experienţă în CHIP. Pentru pacienţii lacare intervenţia este făcută în urgenţă(perforaţie, hemoragie, ocluzie) indicaţiaeste de rezecţie colonică sau colostomie înamonte şi limitare a disecţiei peritonealepentru a facilita o intervenţie cu intenţiecurativă ulterioară.CITOREDUCŢIE TUMORALĂFĂRĂ CHIPNu se cunosc efectele chimioterapieisistemice la pacienţii cu CP cu origine CCRla care s-a practicat o citoreducţie tumoralăoptimală. Într-un articol publicat în 2012Matsuda şi colab. [18] au evaluatretrospectiv 149 pacienţi cu CP cu origineCCR operaţi în perioada 1997-2008. Dintreaceşti pacienţi, 31 au fost diagnosticaţi cuCP sincronă şi la ei s-a practicat citoreducţietumorală completă şi peritonectomii parţialepână la absenţa vizualizării de depozitetumorale intraperitoneale, ulterioradministrându-se chimioterapie sistemică.La niciun pacient nu s-a practicatchimioterapie intraperitoneală. Din aceşti 31de pacienţi 24 au prezentat recidivătumorală.Supravieţuirea la 5 ani a fost de 36% lapacienţii cu citoreducţie completă. 77% dinpacienţii operaţi au dezvoltat boalăextraperitoneală.SELECŢIA PACIENŢILORPENTRU CHIPSelecţia pacienţilor cu CP de origineCCR pentru CHIP nu este uşoară. Decizia detratament chirurgical nu ar trebui să aparţinăunui singur medic, ea ar trebui să fie luată înconsens de către echipa multidisciplinarăcare urmăreşte pacientul [19].Nu există un algoritm care să selectezesecvenţa terapeutică adecvată şi care săpermită selecţia pacientului şi nici studiidespre chimioterapia cu intenție deneoadjuvanţă. Decizia trebuie să ţină cont deriscuri şi de rezultatele obţinute imediat şimăcar pe termen mediu şi este strâns legatăde curba de învățare [12].Piso şi colab. [20] au stabilit criteriiorientative de selecţie şi de respingerepacienţilor cu CP propuşi pentru intervenţiechirurgicală identificând factori legaţi detumoră şi factori legaţi de pacient:1) Factori legaţi de tumoră: localizareatumorii primitive (prognostic mai prostpentru cele rectale), tip şi gradinghistologic, afectarea extra-abdominală,boala metastatică, prezenţametastazelor limfoganglionare paraaortice,Peritoneal Cancer Index [21](în baza mai multor studii retrospectiverecomandarea este să fiepropuşi pentru intervenţia chirurgicalăacei pacienţi cu un indice mai mic de10-12), interesarea intestinului subţire,interesarea ligamentului hepatogastric,stenoza biliară sau ureterală, răspunsulla chimioterapia sistemică anterioară.2) Factori legaţi de pacient: statusul deperformanţă, comorbidităţile, calitateavieţii presupusă postoperator.3) Factori ce ţin de personalul medical:curba de învăţare şi experienţa echipeichirurgicale.